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艰难梭菌（CD）是艰难梭菌感染（CDI）的病原体，是医疗保健相关感染的最常见原因。CDI 的严重程度不同，从轻度腹泻到严重的并发症，如假膜性结肠炎、肠梗阻、包括休克在内的脓毒症、巨结肠和死亡。目前抗菌药物是治疗 CDI 的首选方法，但是复发率较高，导致住院患者的死亡绝对风险增加，也增加了致命性严重并发症的发生率。关于复发性 CDI 的治疗和预防，一起来了解一下吧！
复发性 CDI 的治疗
复发性 CDI 分为症状复发和初始感染治疗后8周内 CDI 检测阳性。后续复发的治疗取决于先前感染的次数和时间以及 CDI 的严重程度指数。
对于经标准口服万古霉素治疗后出现首次 CDI 复发的患者，可采取万古霉素逐渐减量配合脉冲给药方式治疗、标准的10天疗程的非达索霉素治疗或采取用延长和脉冲给药的非达霉素治疗。如果最初使用标准的非达霉素或甲硝唑治疗，则建议对复发性 CDI 采取逐渐减量和脉冲口服万古霉素治疗。万古霉素逐渐减量方案: 125 mg，4 次/d，10 ～ 14 d；125 mg，2 次/d，7 d；125 mg，1 次/d，7 d；125 mg，1 次/2 ～ 3 d，2 ～ 8 周。非达霉素延长和脉冲给药方案：200mg，2次/d，连用5天；随后 200mg，每隔一天用药，20天。
对于不止1次的复发性 CDI 患者，治疗方案包括非达霉素、逐渐减量配合脉冲给药万古霉素，或标准万古霉素治疗后使用利福昔明400mg，3次/d，持续20天（后者证据质量低）。在考虑使用利福昔明时考虑耐药模式很重要。
复发性 CDI 的预防
1.感染控制
建议采取感染控制策略，包括隔离感染患者、使用防护服和手套以及用肥皂水洗手，防止 CD 传播。建议在症状消除后隔离接触者48 h，如果采取了适当的感染控制措施，机构内的 CDI 率仍然很高，则可以考虑长期接触预防措施直至患者出院。不建议隔离无症状定植个体。此外，改善抗生素管理，适当使用抗生素，减少高风险抗生素的使用，也有助于控制 CDI 的发病率。
2.药物治疗
对于 CDI 复发风险高的患者，在接受全身性抗生素治疗的同时，口服万古霉素可作为二级预防，在全身性抗生素治疗结束后5天给予。对于不能接受粪菌移植（FMT）或需要慢性全身性抗生素治疗的复发性 CDI 患者，可考虑长期口服万古霉素125 mg /天。需要进行进一步研究来确定非达霉素在二级预防中的疗效，并进一步评估多重耐药感染的风险。
3.Bezlotoxumab
CD 产生的两种外毒素 A 和 B 是造成结肠黏膜损伤、症状严重和复发风险的原因。Bezlotoxumab（贝洛托舒单抗）是一款新型的人源单克隆抗体，可以和艰难梭菌毒素B结合，产生中和作用。FDA已经批准 Bezlotoxumab 用于降低 CD 的复发风险，适用于高危或既往 CDI 复发≥2次的患者。对于复发风险较高的患者，可考虑使用 Bezlotoxumab 预防复发。需要注意的是，bezlotoxumab虽然没有使用的绝对禁忌证，但对于有 III 级或 IV 级充血性心力衰竭病史的患者需要谨慎使用。
4.粪菌移植（FMT）
FMT 是将健康供体的粪便微生物移植至患者的胃肠道，进而恢复肠道微生物群。推荐第2次或多次复发 CDI 的患者接受 FMT 治疗，以防止再次复。对于初次进行 FMT 后8周内复发 CDI 的患者，则建议重复进行FMT。
FMT应在抗生素治疗停止后进行，其副作用包括最常见的腹部不适以及其他轻微的胃肠道症状（如恶心、腹胀）、发热和感染，罕见的严重不良事件包括菌血症、内镜相关并发症或死亡。总体来说，FMT 已被证实是一种安全有效的减少 CDI 复发的策略或作为难治性疾病的挽救性治疗方法。
5.活体生物药
FDA最近批准了两种新的活体生物药，用于18岁以上成人 CDI 复发的预防。第一种为基于微生物群的活性生物治疗药物REBYOTA（RBL），通过单剂量直肠给药的方式，促进恢复消化系统中的细菌平衡，适用于个体完成针对复发性 CDI 的抗生素治疗后使用。另一种为口服粪便微生物药物 VOWST（VOS），是一种含有孢子的胶囊制剂，给药方案是每天口服四粒胶囊，连续三天口服。
参考资料：
1.Clarke LM, Allegretti JR. The epidemiology and management of Clostridioides difficile infection-A clinical update. Aliment Pharmacol Ther. 2024 Mar 27. doi: 10.1111/apt.17975.
2.Kelly CR, Fischer M,et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. Am J Gastroenterol. 2021 Jun 1;116(6):1124-1147. doi: 10.14309/ajg.0000000000001278.
