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病例资料
患者老年女性，主因 「腹痛1天」 入院。1天前患者无明显诱因出现腹痛，以上腹部为主，呈持续性胀痛，伴腰背部放射痛，伴恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无鲜血及褐色液体，呕吐数次，量不详，伴反酸、烧心，伴排便、排气减少。
既往「冠状动脉粥样硬化性心脏病」、「2型糖尿病」病史。否认高血压、脑血管病史。无肝炎、疟疾等传染病史及密切接触史。无吸烟、饮酒、用药史。
入院体格检查：
T 36℃；P 70次/分；R 20次/分；Bp 140/80mmHg。腹部平坦，右上腹、剑突下压痛，余无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，未触及包块，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。心肺、神经系统查体均阴性。
上腹部CT： 1、胆囊多发结石、胆囊炎；2、脂肪肝。（图1）
图1 上腹部CT
入院后联系超声科，并于超声引导下经皮经肝穿刺胆囊置管引流术。将引流管置入胆囊腔内，引出100ml黄绿色粘稠液体。治疗上予注射用 艾司奥美拉唑钠 40mg qd抑酸护胃、注射用 头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g q12h联合奥硝唑注射液0.5g q12h抗感染、控制血糖等对症治疗，经治疗患者症状好转，拔出引流管后转外科行胆囊切除术。
诊治思路
患者腹痛入院，结合疼痛部位、性质及程度，行上腹部CT检查提示胆囊多发结石，虽然结石不大但聚集成簇状，小于0.5cm的结石由胆囊排出的可能性很小，加上CT显示胆囊成双边征，炎症渗出明显，保守抗炎利胆预后差，所以下一步治疗方案请示上级医师，还是在B超引导下行胆囊穿刺引流。
在引流浓稠胆汁同时还可以减轻胆道压力，最终患者症状缓解后转外科行手术摘除胆囊。追溯病史，患者老年女性，平素喜油腻饮食（高盐高脂）、喜静少动。暴饮暴食、高脂肪和富含胆固醇的食物容易诱发胆囊炎。而本患者既往胆囊结石数年，加之饮食不注意，加重此次胆囊结石伴胆囊炎。 故诊断胆囊结石伴胆囊炎。
急性胆囊炎是外科急腹症，主要是由于细菌感染、炎症刺激、寄生虫及胆囊管梗阻胆汁瘀滞引起的胆囊炎症 [1] 。急性胆囊炎发病率较高，仅次于急性阑尾炎，主要临床表现为右上腹阵发性绞痛、明显触痛和腹肌强直，还出现恶心、高热、呕吐、寒战、发热等症状，严重者可产生胆囊穿孔，诱发感染休克，需及时给予治疗措施 [2] 。急性胆囊炎主要治疗方式为胆囊切除术，属于急性胆囊炎根治方案，但胆囊三角区和周围伴随水肿粘连，很难分辨病变及周围组织，增加手术难度，易产生切口感染、胆道损伤、腹腔出血等多种并发症 [3] 。▎ 治疗方案选择：
1、基本治疗：在评估是否需手术切除或紧急引流的同时，应禁食，并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡，合理选择消炎及止痛药物。
2、抗菌药物和全身支持治疗无效时，需及时行胆囊引流（穿刺、造瘘），同时行胆汁培养。1~3个月后再次评估患者全身状态和胆囊炎症情况，符合手术条件者适时行胆囊切除术。
3、在手术时间长、患者全身情况不稳定、术中解剖困难或胆管损伤风险较高的情况下，需果断中转开腹。
4、对于胆囊萎缩、胆囊壁不规则增厚、胆囊黏膜有可疑占位性病变的患者，术中应送快速冰冻病理学检查，以免漏诊胆囊癌。作为一名消化内科医生，对于外科疾病很多首选保守治疗的患者，我们在积极治疗原发病解决症状的同时，也要及时请教外科避免进一步恶化，延误病情，切实为患者着想。
[1]刘贇，韩月蕊.清肝利胆汤联合腹腔镜手术对急性胆囊炎患者的疗效及血清TnI、M-CSF水平的影响[J].广州中医药大学学报，2023,40(3):615-620.
[2]刘洪，甘雪梅，孙建明，等. PTGD序贯择期LC治疗急性胆囊炎的最佳时机探讨[J].肝胆胰外科杂志，2023,35(2):77-84.
[3]海岳东，王勇，房秀霞，等.初期或后期经皮胆囊穿刺引流术与腹腔镜胆囊切除术序贯治疗急性胆囊炎患者疗效及安全性比较研究[J].实用肝脏病杂志，2022,25(1):124-127.
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