访谈嘉宾： 张滢 浙江省立同德医院老年四科主任
采 访 者： 裘佳 【医师报】融媒体记者
2016年8月，一位有轻度阿尔茨海默病的94岁王姓老奶奶骨折并在成功手术后开始出现幻觉，晚上叫喊。骨科医生让家属找 浙江省立同德医院老年四科主任张滢 诊疗，救护车却送错了院区。碰巧在院区办事的张滢在急诊室看到两个70多岁的老太太守着病床上90多岁的王奶奶不知所措，他叫来出租车，抱王奶奶上下车到病房所在院区就诊。他习以为常的行为，王奶奶70多岁的女儿们看在眼里，暖在心上，定制了一面「高尚医德，情暖人心」的锦旗。大女儿哽咽着说:「看到您抱着我妈妈上车，我们就知道终于找对医生，找对医院了。」
张滢从事临床工作已有28年，1996年参加工作后分别致力于精神心理、重症、精神分裂症的治疗，2002年进入老年病房工作后逐渐专注于痴呆患者的诊疗。他坐诊时不仅关注病痛，还关注个性和家庭关系，与患者充分共情，因此有了开头一幕。
张滢告诉记者：「这样的老年痴呆的病例太多了，除了患者自身，背后的家属都非常不易，身心俱疲。这也是我在这一领域不断深入的原因。人终有老的一天，希望能帮助更多患者减缓疾病痛苦，提高生活质量，同时更多的把健康生活、预防痴呆、早防早治的理念传播出去，希望大家都能拥有一个健康的老年生活。」
我国60岁以上患阿尔茨海默病人群庞大
据世界卫生组织统计，预计到2050年，全球痴呆患病人数将增加近3倍，达到1.52亿以上。张滢告诉记者，我国作为一个非常典型的快速老龄化国家，60岁或以上的痴呆总患病率已达到6%，患病人数为1507万人；作为「痴呆后备军」的轻度认知障碍中,1/4患者极有可能发展成为阿尔茨海默病，患病率也达到了15.5%，约3800万。
据悉，到2030年，中国60岁及以上的痴呆患病率将进一步增加，疾病负担将达5000多亿美元。而且阿尔茨海默病在我们国家有年轻化趋势。「我上个月有两个病人，一个是50岁确诊，还有一个是52岁确诊，都属于相对偏早。且越起病早，进展越快，后果越严重，非常需要引起重视。」
阿尔茨海默病诊疗飞速发展
「最早的时候，阿尔茨海默病的诊断只能靠一些测评和家属提供病史来进行了解，只能将阿尔茨海默病分为早中晚三期。随着科技进步，研究增多，科学家们能用特殊染料把脑内Aβ蛋白和tau蛋白在CT片上显影出来，能在脑脊液和外周血里找到特征性的标志物。通过这些手段能提前15~20年发现疾病的蛛丝马迹，为提前预防和治疗提供了基础。」张滢介绍，如今在阿尔茨海默病诊断方面，通过基因检测、脑脊液/血液生化检测、神经影像学检测、神经认知测评综合评估，将阿尔茨海默病分为7期，在0~2期发现和治疗就能让患者维持比较好的状态，获得正常寿命和较高的生活质量。
对于阿尔茨海默病的治疗，张滢认为，虽然近年来在神经信号、细胞凋亡、炎症反应等各方面都取得了一些进展，但目前依然缺乏一个完整的理论将阿尔茨海默病解释清楚。「针对记忆信号，我们有胆碱酯酶抑制剂；针对谷氨酸受体假说，我们有美金刚；针对脑内Aβ蛋白tau蛋白毒性学说，研发了相应抗体。我们越来越多的关注某一蛋白、某一受体、某一细胞，但似乎很多时候只关注了局部，却又忽视了整体。」张滢表示，由200多位院士签署的整合医学宣言提出，单纯向微观方面探索会在研究生命、防治疾病时带来认识论和方法学上的迷途和误区，也会导致在看病时，光看到疾病或光看到某个症状而忘记我们是在给病人看病。
「在研究病因、诊断治疗的时候，其实可以往上走一步或往后退一步，再整体看看面前这个人，试着用整体观来认识阿尔茨海默病。例如现在治疗痴呆非常好的一个国内新药甘露特钠，通过作用于肠道菌群，让紊乱的代谢产物正常化，减少外周免疫细胞向大脑浸润，从而抑制阿尔茨海默病全病程的神经炎症，减少Aβ沉积和tau磷酸化，最终改善认知功能。临床中我也发现有相当多的病人得益于这个药。正是由于独辟蹊径，从整体角度治疗阿尔茨海默病，甘露特钠展现出独特优势。」
张滢表示，近年来肠道菌群、脑小胶质细胞是退行性病变、情感疾病、自身免疫疾病的热点，如甘露特钠，从理论到实践都有出色的表现，也进一步验证了脑肠轴理论。从这些新药的理论基础来看，将来或许可以通过改善肠道菌群，将脑内很多病理变化做进一步改善，或许在轻度认知障碍或更早期的预防上其作用。期待有更多前瞻性研究设计和结果。
多维度综合治疗
治疗老年痴呆的过程中，除了药物，张滢认为，应该强调人文医疗。「医生和患者间的信息是不对称的。医生觉得我证据充分，患者应该遵医嘱，但其实医生讲的很多内容，患者听不懂或与其过往认知有差异，说教式的建议难以获得患者认同或遵循，更别说是痴呆患者。」张滢对于痴呆患者从检查到交流到介绍病情都有一套相对能让老人觉得舒服的方式和技巧。
「我会把精神心理中的回忆治疗用在跟老人打交道过程中。热情打招呼，了解他们的职业、喜好、个性、家庭成员，向其子女了解一下老人的人生经历，通过这种或沮丧或自豪的人生回忆，与老人打成一片，在轻松气氛中将检查和评测完成。开具药物后不是叮嘱老人按时按量吃药，而是当着老人的面叮嘱子女‘老人辛苦了一辈子，你们千万要照顾好她，帮他把药安排好，他为你们家为国家现代化贡献了力量，现在就是报答他的时候。’老人听了就觉得非常有面子，吃药的时候觉得也是有使命的。这些小窍门看起来很简单，但实际上体现了对老人的尊重，对他们个人价值、人生经历的肯定，他们就会格外愿意配合，也非常愿意到我这里来。」
浙江省立同德医院老年科于2000年建科，是浙江省首家成立的专门针对老年痴呆诊断治疗和康复的科室。拥有精神科、中医、内科、重症医学、影像学等多学科的医生，对老年痴呆诊疗全流程都有丰富经验，尤其擅长认知功能测试、精神行为症状辨识、中西医结合治改善认知的康复治疗等。对于老人的情绪问题，采取故事疗法、玩偶疗法、音乐疗法，辅助改善对老人的肺炎，心脑血管疾病、褥疮。对患者家属家人也进行疾病宣教和心理干预，帮助减轻长期照料产生的疲惫感和焦虑感。科室与宣武医院、浙江大学第一医院神经内科、浙江医院老年科都保持着密切的学术和科研合作。
预防为先 早期干预
阿尔茨海默病从基因阳性但症状不明显到出现明显症状有10~15年的进展期，早期发现早期干预能帮助患者维持较好的认知状态、生活能力，提高老年患者的生活质量。如何早期发现？张滢表示，一般阿尔茨海默病以记忆减退为首发症状，情绪问题（如焦虑抑郁）、失眠等都是一些早期的临床症状。「现在有一个概念叫‘主观认知功能减退’，当我们到了一定年纪，感到记忆力不如以前，感觉有一点影响到自己状态，强烈建议及时到记忆门诊去检查。」
张滢表示，最近10年全国正逐步建立记忆门诊。如今地市级医院都有了诊断和治疗阿尔茨海默病的能力。但由于阿尔茨海默病患者往往行动不便，出远门易出意外，张滢呼吁县级医院神经内科或精神科要有专业治疗这类患者的门诊和病房，有利于乡镇地区的患者就医。
除了早期筛查和诊断，张滢介绍了目前国际上公认的预防阿尔茨海默病的措施。2022年世界阿尔茨海默病年会上提出21条预防老年痴呆标准，包括：早年多接受教育；避免听力丧失；防止头外伤；注重体重管理；一旦发现记忆力不好及早到医院做测试；定期体育锻炼保持一定肌肉；戒烟；少饮酒；慢性疾病预防上，尽量避免糖尿病，65岁之前尽量避免高血压，有助于维持心脑血管的良好状态；情绪调理方面，要保持社交，保持良好的心理健康状态；充足睡眠；生活要规律。「这些对于减少和延缓阿尔茨海默病的发生有非常重要的意义。我自己也在努力身体力行，同时也希望把这些信息传递给更多人，大家都做好自己健康的第一责任人。」
