肝癌已成为全球临床常见的恶性肿瘤性疾病，肝癌的手术治疗仍然是大部分早期肝癌病人最有效的外科治疗手段，如今肝癌的外科手术方式逐渐微创化，由传统的开放式肝切除手术逐渐转变为腹腔镜肝切除手术。
控制术中出血是肝脏手术的核心技术，也是提高肝脏手术效率、降低手术风险的重要方式。 近年来，多项降低中心静脉压的方法被提出 。因此，该文在前期的基础上，总结了肝下下静脉部分阻断技术的应用价值以及实施难点等。
肝癌的概述我国是乙肝大国，原发性肝癌与肝硬化、病毒性肝炎等存在相关性 ，从慢性病毒性肝炎逐渐肝纤维化发展成肝硬化，再由肝硬化逐渐发展成肝癌。
近年来，丙型肝炎病毒患者的感染率逐渐上升，也成为肝癌的高危人群，且男性比例高于女性， 随着城乡经济发展的差异性，农村人口肝癌的发病率均高于城市人口 ，但近年来，城市居民肝癌的发病率逐渐呈上升趋势。
原发性肝癌表示肝内胆管上皮细胞、肝脏细胞出现恶性肿瘤，发病率较高，且患者数量逐年升高。 目前肝癌已成为全球临床常见的恶性肿瘤性疾病，具有较高的发病率，对患者的身体健康构成极大的威胁。
根据2021年我国肿瘤流行病学报告分析， 从位居恶性肿瘤的第5位上升为常见恶性肿瘤的第4位，在消化道系统疾病中，死亡率在第2位 。因此肝癌的有效治疗成为临床的重点。
随着医疗科学的发展，肝癌的治疗方式多种多样，包括手术治疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等各种方式然而肝癌的手术治疗仍然是对大部分早期肝癌病人是最有效的外科治疗手段。 早期的外科手术治疗能够有效改善患者的生存期及预后，提高患者的生活质量。
腹腔镜下肝切除术的地位
近年来，随着外科微创理念的不断加深，腹腔镜设备不断完善， 伴随着外科临床医生的腹腔镜技术不断进步，如今肝癌的外科手术方式逐渐微创化 ，由传统的开放式理念逐渐转变为腹腔镜理念。在腹腔镜下完成肝切除术已经进入成熟阶段。
1991年首次报道腹腔镜下肝切除成功应用于肝肿瘤患者 ，随着第1例腹腔镜肝切除术的问世，我国相继于1994年在国内首次报道腹腔镜下肝切除术，并且取得了显著的临床疗效。
腹腔镜技术的问世，腹腔镜肝切除技术取得革命性进步，标志着腹腔镜下肝切手术的时代已经来临。学者调查了3145例接受肝切除的肝癌患者，并进行随机对照分组，得出结论：接受腹腔镜手术组对比传统开放式手术组，腹腔镜手术组出血量少、并发症少。
据学者在2021年临床工作中总计纳入44例肝癌患者接受腹腔镜下肝切除和44例肝癌患者接受开放式手术对比调查报告分析， 腹腔镜组具有明显优势，主要体现在手术时间、住院时间、以及术后并发症等均低于传统开放式手术组。
并且在随后的2年随访期间，两组之间均无肿瘤复发，并且两组总生存率无明显区别。开放式手术对患者机体极易造成更大的损伤，腹腔镜肝切除术能够明显减少损伤， 由此可见腹腔镜下肝切除术是更加安全有效，并且较传统开放式手术具有极大优势。
腹腔镜下肝切除术现已得到临床医疗工作人员的肯定及支持 ，广泛适用于临床，可见腹腔镜肝切除的地位不可撼动。
肝下下腔静脉部分阻断技术的操作方式及应用现状
肝脏富含丰富的动脉及静脉血管，肝切除术中出血是术后并发症发生和患者死亡的重要原因之一， 术中大出血以及随之而来的输血均可对患者预后产生不利影响。
肝脏的生理学及形态学性质决定了肝切除的手术方式，在肝脏切除术中，尽管腹腔镜技术相比开放式手术具有明显减少出血的优势， 肝切除术中出血是仍然是外科手术中的一大难题， 也是目前常见及严重的术后并发症，延长患者的住院时间，加重患者的治疗费用。
因此临床外科学者不断地在肝切除术后如何有效控制出血这类问题方面一直探索，尝试在肝下下腔静脉部分阻断层面进行。 目前常用的出血控制外科技术包括全肝血流阻断、肝下下腔静脉阻断等。
其中全肝血流阻断⽅法能够显著减少断肝过程中的出血 ，获取肝断面保持相对干燥的手术视野，但血流动力学不稳定、患者身体耐受能力差，并且操作相对复杂，更需要高超的手术技术及术者果断的处理方式。
相比全肝血流阻断法，肝下下腔静脉部分阻断安全性较高。 肝下下腔静脉阻断操作方法为部分夹肝下下腔静脉，同时按照阻断15分钟，松开钳夹器，放松5分钟的循环模式，并且在术者可以观察到肝下下腔静脉部分阻断可将中心静脉压（CVP）降低至5cmpO。
同样与常规的pringle手段降低CVP达到一致的效果。 并且术中也可通过改变患者体位，采取头高脚低位，减少回心血量，从而降低中心静脉压。
日本学者在2004年首次通过钳夹肝下下腔静脉控制血管流出，与单纯行pringle阻断法进行对比分析， 在中心静脉压升高的情况下，钳夹下腔静脉能够有效减少肝脏切除术中出血量 ，并且不依赖药物及液体限制来减少出血量。
2011年表明，与通过液体限制来降低中心静脉压，进而减少肝静脉术中肝静脉的出血，肝下下腔静脉阻断能显著降低CVP， 在减少术中出血的同时并未对患者的血流动力学造成不良的影响，该方法安全可行。
学者在2012年表明，相比LCVP技术，肝下下腔静脉阻断能够显著减少出血，对肝功能及肾功能无明显影响，血流动力学改变较小； 肝硬变的程度与中心静脉压和肝后下腔静脉压保持正比例关系。
对比2008年表明， 断肝过程中的出血量与中心静脉压在某种层面上没有明显的伴随关系 。2017年学者表明，肝下腔静脉部分阻断可安全地降低中心静脉压，当肝实质横断处中心静脉压>5mmHg时，可减少出血量。
2018年我国学者在一项回顾性分析103例接受复杂肝切除手术患者中调查， 术中采取钳夹肝下下腔静脉联合pringle阻断法 ，得出相应结论：
采用肝下下腔静脉阻断组的患者术中有效保持血流动力学平稳， 减少肝断面渗血，且对术后肝肾功能无明显影响，认为肝下下腔静脉阻断方法安全可行 ，有利于提高肝切除术的效率，值得临床广泛开展。
2021年我国学者在一项回顾性分析68例作为肝下下腔静脉部分阻断组，余64例作为对照组分析， 术后肝肾功能无明显异常，且肝下下腔静脉部分阻断能够明显降低术中中心静脉压 ，减少术中出血量，并且认为肝下下腔静脉阻断是安全有效的，值得临床逐渐推广。
分析原因主要是肝下下腔静脉部分阻断能够通过在一定范围内减少回心血流量，前负荷减少，肝静脉筛孔塌陷，减少断肝出血量。 在术中施行肝后下腔静脉部分阻断，可以发现患者术后并未发生重大并发症，并且增加了手术安全性 ，同时多了一种出血控制方式的选择。
肝下下腔静脉部分阻断技术实施的难点
部分学者仍然对肝下下腔静脉部分阻断存在较大争议，认为仅仅只是减少肝切除出血量、术野清晰 ，但是患者不一定能够从中获取最大利益，甚至可能对患者的机体伤害可能更多。
认为减少肝切除术中出血可以采取多种措施，并不一定非要钳夹肝下下腔静脉来控制出血，所以部分学者仍然对肝下下腔静脉部分阻断技术持怀疑态度。 因此肝下下腔静脉部分阻断技术在临床上并未能够得到全方位开展。
肝下下腔静脉部分阻断可能是一个额外的手术步骤，在显露肝后下腔静脉操作过程中可能会对肝后下腔静脉及肾静脉造成副损伤。 若不损伤下腔静脉及肾静脉的前提下，建立肝后下腔静脉的部分阻断是安全的。 因此需要丰富腹腔镜技术的外科手术医生来实施。
建立肝后下腔静脉的阻断时机也需要进一步。 部分学者认为肝下下腔静脉阻断可能导致血液滞留血栓形成，严重时可能增加肺栓塞并发症的风险率 。根据2021年EmrullahB学者的一项报告表明，对10年来接受肝切除术的患者进行了5项前瞻性试验的综合分析。
肝下下腔静脉阻断的患者与未行肝下下腔静脉阻断的患者进行比较。 505例患者中141例采用下腔静脉阻断，364例作为对照组分析，术后肺栓塞发生率、出血发生率、肝功能衰竭发生率无明显差异。
虽然该项前瞻性表明不会增加肺栓塞风险率，但仍需要在进一步大规模人群中的调查来得以证实 。再其次关于目前国内外相关类似文献均未提及肝下下腔静脉阻断的范围，因此对肝下下腔静脉部分阻断范围进行量化需要更进一步的。
原发性肝癌表示肝内胆管上皮细胞、肝脏细胞出现恶性肿瘤，发病率较高，且患者数量逐年升高。 原发性肝癌与肝硬化、肝炎等存在相关性，其中慢性肝炎病史患者约为33.33% 。原发性肝癌主要表现为肝大、肝区疼痛、黄疸等，随着病情进展，恶性肿瘤出现全身转移。
对患者的身体健康产生严重威胁。原发性肝癌患者的发展过程如下所示：由慢性肝炎发展为肝硬化， 而肝硬化发展成肝细胞癌，在早期无明显症状，确诊疾病时多为中晚期，增加治疗难度，治愈率低，生存率低。
有关指出，2004—2018年中国原发性肝癌共死亡556241例，CMR（粗死亡率）为25.18/10万，ASMR（年龄标准化死亡率）为17.98/10万，原发性肝癌死亡率呈下降趋势。 我国城市ASMR为15.56/10万，农村ASMR为19.29/10万。
因地区存在经济情况及医疗水平差异性，可见肝癌患者主要聚集于农村地区。 2021年我国肿瘤流行病学报告分析，从位居恶性肿瘤的第5位上升为常见恶性肿瘤的第4位 ，在消化道系统疾病中，死亡率在第2位。
但随着医疗技术的不断进步，患者的健康意识不断增强 ，肝癌总体死亡率呈下降趋势，有利于推动落实并达成【「健康中国2030」规划纲要】中总体癌症5年生存率提高15%的目标。
肝切除手术在肝癌治疗中的地位当前， 临床在治疗肝癌患者时多采用手术治疗、介入治疗、化疗、放疗等 ，均具有各自的适用范围，治疗效果显著。
介入治疗包括目前所知的肝动脉化疗栓塞术 （TACE）治疗以及肝动脉灌注化疗（HAIC），同时也得到了许多外科医生治疗的肯定。
但是肝切除术仍然是肝癌常用治疗方式，从第1例肝切除术到现如今，已经具有100多年的悠久历史，数据表明， 肝切除术患者五年生存率约为26.12%-50.32% 。对于CNLC分期≤Ⅱb期患者获得长期良好预后需要依靠外科手术治疗。
随着多种手段治疗技术的发展与探究，肝切除术在肝癌治疗中的地位日益显著。肝切除术中始终要保持两个基本原则，即彻底性与安全性， 在手术过程当中，需要彻底切除肿瘤，保证手术切缘无肿瘤残余。
术前通过肝脏体积、肝功能的评估，需要手术当中保留肝功能较好且有足够肝体积的肝脏组织 ，旨在减少术后并发症，如肝功能衰竭、出血、胆漏等相关并发症，能够有效较低死亡率，促进病人快速康复。
综上所述， 近年来越来越多的文献表明肝下下腔静脉部分阻断技术在腹腔镜肝切除术中通过一定范围内减少回心血流量 ，前负荷减少，肝静脉筛孔塌陷，减少断肝出血量。
有效地减少其术后并发症的发生率，缩短患者的住院时间，加速患者的康复时间。但是肝下下静脉部分阻断精确范围尚未得到量化，故未来努力的方向应该进一步明确阻断范围，切实提高患者术中获益。
