前言： 随着肺结节检出的增多以及人们对其风险认识的深入，越来越多的专科医生在抖音上呼吁不能过度治疗，我经常刷到的。不管事实如何，我个人都甚感欣慰，特别是看到省级大医院的专家也在反对过于积极手术的科普。但在临床上实践当中，真要做到手术时机的正确把握，有时却并不容易。有患者的焦虑不安，也有医生怕错失手术时机，也有医疗以外因素影响。这是个权衡、评估和再权衡、再评估的AB选。近日有位结友从5年前就在我门诊随访，从金华市人民医院跟到杭州市肿瘤医院，再跟到杭州市第一人民医院，之前我都觉得由于密度低，没有明显实性成分，认为可以继续随访，但最近的靶重建发现有微小血管进入，而且有的层面上看，感觉风险略高了点，加上位置比较好，我告诉结友如果考虑近期手术也是可以的，当然仍再随访半年复查也是可行的。最好结友考虑后还是决定切除算了。我们来看看她的情况，手术时机的把握到底对了吗？
简要病史：
患者，女性 ，检查发现肺结节，没症状，一直规律随访。肿瘤标记物正常，心肺功能及其他相关检查也均基本正常。
影像展示与分析：
薄层平扫上看也就左上叶一轮廓与边缘清楚的磨玻璃结节，并不大。
靶重建的影像上见病灶整体轮廓较清，边缘与形态不规则，血管与之关系较为密切。
瘤肺边界清，边缘有小棘突样征。
病灶虽然小，但有浅分叶，邻近有血管通过，而且似见微小血管进入，整体轮廓与边界清。
病灶边缘部分有小空泡征，灶内有小血管穿行的截断面点状偏高密度。整体轮廓与边界清。
小血管发现分支进入病灶，多支血管进入，病灶整体轮廓清。
在薄层的这一层面见病灶旁的血管明显改变走行方向进入病灶。
临床考虑：
1、左上叶这处磨玻璃结节已经随访5年多了，持续存在，整体轮廓清，没有吸收好转，也无钙化或纤维化的表现，考虑是肿瘤范畴的。但从具体性质来讲，由于仍无明显肿瘤方面的实性成分，灶内点状密度偏高的是穿行血管。所以单从肿瘤成分的纯磨密度来讲，原位癌或不典型增生的可能性大些。但靶重建后发现明显多支血管进入，按既往经验要在以密度来判断可能性质的基础上加一级，所以微浸润性腺癌可能性也是有的；
2、是否手术的考虑来讲，由于没有实性成分，能半年复查随访仍不至于会延误病情。但既然有明显血管进入，可能在接下来的时间段内，进展的速度会快于之前5年，可能即使仍随访，也极可能得在近2-3年内免不了要手术。是否近期干预来讲，由于病灶位置非常好，楔形切除范围小，风险低，恢复快，术后与正常人一样体检即可。从解除风险与减少病灶仍在体内，而且可能会开始较快发展方面来考虑，简单的手术、较少的肺组织损失、更早的风险解除也是可以考虑的；
3、从目前多发结节非常常见的角度来讲，已经随访5年多仍未发现明显新的结节，其实相对来说，与一开始就多发结节的人比起来，后续再检出新的肿瘤范畴的肺结节的概率，本例反而小一些的；
4、当然继续半年随访也不影响，仍是可选项。
最后结果：
结友与家人商量后，决定还是趁暑假打算将这结节切了。杭州市第一人民医院叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜微创手术。
大体标本见病灶灰黑色，质较硬，部分切面灰白，肉眼看还是符合早期肺癌的。但感觉稍显黑了点。
病理结果报：局部肺泡上皮增生，呈不典型腺瘤样增生。
感悟：
如果从病理结果来反推，仍属不典型增生的阶段，似乎开早了。但是不开的前提需要半年复查，也要承受心理上的压力。主要是血管进入太明显了！而且它到底多久后会进展到原位癌或微浸润性腺癌呢？这其并无法预估，甚至都不排除病理会诊或换个诊断医生也可能诊断为原位癌的。若病灶位置靠中间些，切的是肺段或肺叶，那就不划算。但局部楔形切除，之后只需与正常人一样常规年度体检，权衡之后似乎也是非常可以接受的。肺结节考虑肺癌，其手术干预时机的把握似乎挺简单，又似乎挺难。怎样做到治疗效果、心理压力、影像细节、随访变化情况、切除范围与方式等有机系统的协调，需要不断的经验积累、反馈修正，才能越来越有的放矢，才能真正惠及结友。
