作者 | 康蒙
单位 | 河北燕达陆道培医院
01
前 言
我们通常认为，标本离心后，分离后的血清/血浆呈白色浑浊或者乳糜状态为脂血，严重的脂血标本会影响生化很多项目的检测，工作中遇到这种肉眼可见的脂血标本，我们会提高警惕，必要时会对标本进行处理后再进行检测。但是高脂血症有很多分型，并不是所有的高脂血症标本都是浑浊或乳糜状态，「清澈」的脂血对生化项目的检测影响很容易被我们忽视。
02
案例经过
某日审核结果时发现一例异常离子的报告，血清钠124mmol/L,严重低钠血症，用另一台全自动生化分析仪复查结果相差不大，患者标本（图1左）生化仪检测状态为黄疸（+++），无血脂溶血。仪器运行正常，室内质控在控，排除了仪器的影响，我们立即联系医生询问患者是否有低钠血症临床症状，医生表示目前患者状态平稳，无明显低钠血症表现。我们对结果产生怀疑。
图1患者血清与正常血清对比
为探究离子检测异常原因，我们查看患者病历显示，患者女，35岁，主诉：诊断骨髓增生异常综合征1年，进行造血干细胞移植后6月余，黄疸5月余，加重4天，临床提示为移植物抗宿主病（GVHD）累及肝脏。生化常规及血脂的结果（表1和表2）显示目前肝功能受损严重，血脂代谢异常，总蛋白降低，甘油三酯（3.06mmol/L）、总胆固醇(15.94mmmol/L)升高。是否是不浑浊的高脂血症影响了离子检测？怎么才能获得准确符合临床的结果？
表1 患者常规生化结果
表2 患者血脂检测结果
03
案例分析
我室离子检测使用的是全自动生化分析仪，离子检测方法是间接离子选择电极法，此法由于「电解质排斥效应「对于高脂血标本检测结果会偏低，常规处理浑浊的脂血标本我们都很熟悉，对标本进行了高速离心，离心后的标本取中间澄清部分再次上机检测，基本会去除脂血的干扰。但此标本高速离心后离子仍是低值，高速离心后的标本总胆固醇基本无变化。
按照以往工作经验，尝试对标本进行稀释、加入聚乙二醇去胆固醇以及应用直接离子选择电极法（血气仪器）进行检测，结果统计如表3
表3 不同处理方式离子结果
我们最终报告了直接离子选择电极法所测得的离子数据，直接离子选择电极法的优点是测定时不稀释样本，血清样本直接接触电极表面而进行测定，因其活度浓度直接与水相中浓度相关，不受水相在血浆中的比例影响，即排除了「电解质排斥效应」，结果真实可靠，也符合临床情况。
聚乙二醇处理后高速离心再进行离子检测，原理是聚乙二醇能够沉淀胆固醇及蛋白类物质，当单纯高速离心不能去除干扰时，可以考虑此方法。2倍稀释和5倍稀释相比，后者虽然离子结果有所升高，但因为稀释倍数大同时增加了误差，结果不准确，所以稀释比例要依据胆固醇浓度设定，此法不推荐用于此类标本，只能用于参考。
04
知识拓展
高脂血症介绍
从临床角度将高脂血症分为：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症，以及低高密度脂蛋白胆固醇血症。1967年Frederickson等用改进的电泳法分离血浆脂蛋白，将高脂血症分为五型，即I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和V型。1970年世界卫生组织(WHO)以临床表型为基础分为六型,将原来的Ⅱ型又分为Ⅱa和Ⅱb两型，区别见表4，案例中的患者应属于脂代谢紊乱IIb型，其发生原因可能是移植后GVHD累及肝脏造成肝功能低下所导致的脂代谢异常。
表4 高脂蛋白血症WHO分型及特征
低钠血症症状
低钠血症是指血清钠<135 mmol/L的一种病理生理状态，与体内总钠量无关（可正常、增高或降低），症状不一，从轻微到致命。低钠血症症状具有多样性，与血钠下降速度和程度、原发病相关。
血钠在130 mmol/L以上时，极少引起症状；
血钠在125-130 mmol/L时，只有胃肠道症状；主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等；
当血钠<110 mmol/L，可发生抽搐或昏迷；若血钠在48小时迅速降至108-110 mmol/L，则可导致神经系统永久损伤或死亡。
05
总 结
本病例为高胆固醇血症引起的离子检测异常，此类标本因澄清或轻微浑浊不易发现其对检测的干扰而容易被忽略，而且临床往往并不是每次都会检测血脂类项目，需要检验工作者对离子偏低不符合临床历史的标本提高警惕，发现异常及时更换方法进行复测。
并且要对疾病有认知，低钠血症的中国专家共识提出，当低钠血症伴随高蛋白血症、高脂血症需考虑假性低钠血症可能,审核结果时对蛋白质、血脂增高的疾病、化疗或移植导致肝功能异常等标本要留心注意；检验工作者要掌握特殊标本的处理方法，日常的工作中会发现，高速离心只针对于高乳糜微粒的标本有效,对于高胆固醇血症及高蛋白血症的标本。
我们的经验是,除了用直接离子选择电极法方法检测之外，还可以对标本进行低倍稀释或等比例加入聚乙二醇，降低胆同醇和蛋白浓度后再进行检测；同时还要积极与临床沟通，避免假性低钠血症引起临床治疗的偏差。
06
专家点评
刘红星，河北燕达陆道培医院检验医学科主任，研究员
此病例看似简单，因假性结果及时被识别，故没有对患者治疗造成影响。血液科患者因移植后或使用化疗药物、免疫抑制剂等造成肝功及脂类代谢异常，识别不同的干扰并获得准确结果是检验工作者的一大考验。本病例展示了检验工作者尝试不同的方法对干扰进行排除，最终获得与临床相符的结果。另外检验与临床要积极有效的沟通，实现多学科联合诊疗，提高自己的专业水平。
参考文献
[1]中华医学会内分泌学分会电解质紊乱学组.低钠血症的中国专家共识[J] . 中华内分泌代谢杂志, 2023, 39(12) : 999-1009.
[2]嘉莉莎.高血脂对间接离子选择电极法检测电解质的影响[J].中国当代医药,2018,25(03):148-150.
[3]刘慧敏,李明龙.低钠血症诊疗研究进展[J].中华老年多器官疾病杂志,2018,17(03):233-236.
[4]李海英,冯小娟,朱占兰.脂血标本对生化检测结果的影响及对策[J].实验与检验医学,2016,34(06):781-783.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
