从事小儿推拿多年的我，在临床上经常遇到小儿大便前干后稀的情况，对此我深感困惑。然而，当我读到【伤寒论】阳明病篇时，发现其中有若干条文正好描述了这一症状，让我对此有了更深入的理解。
【伤寒论】191条明确指出：「阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别也。」这段条文详细描述了阳明病在受到寒气侵袭时，会出现的一系列症状，其中包括大便前硬后稀的现象。这是因为胃中寒冷，导致水谷不能很好地消化吸收，进而影响了大便的形成和排泄。
在现代社会，许多家长过于迷信营养学，认为只要多吃含有某种营养素的食物，就能补充人体所需的营养。然而，他们忽略了食物在摄入后还需要经过脾胃的运化才能转化为人体自身的营养素。中医强调脾主运化的功能，即脾胃需要共同作用，将食物消化吸收并转化为气血津液等营养物质，以供人体使用。
因此，对于小儿大便前干后稀的情况，我们应该从中医的角度去思考，增强和保护小儿的脾主运化的功能，而不是仅仅通过多吃含有某种营养素的食物来补充该营养素。这需要我们在日常生活中注重小儿的饮食调养，避免过度进食生冷、油腻的食物，多食用易消化、富含营养的食物，同时结合小儿推拿等中医方法，调理脾胃功能，促进小儿的健康成长。
在现代社会中，由于营养学的宣传误区，许多人盲目追求营养丰富的饮食，却忽视了饮食的时间节律。他们往往早上吃得过饱，晚上却吃得过少，这种不规律的饮食习惯导致了脾胃运化能力的降低。在中医看来，这就是脾气受损的表现。长期下来，脾阳不足，阳虚则寒，脾胃之间的表里关系受到影响，胃失去了脾阳的温煦，必然会产生内寒。这就是「胃中冷」现象的成因之一。
另外，生活中许多看似寻常的行为也可能成为「胃中冷」的诱因。例如，过度进食寒凉食物、冷饮冰饮，或在春夏养阳的季节过度依赖空调，以及在睡觉时因胃中积热踢被子而未能及时盖好导致腹部受寒等。这些行为都会使外来寒邪直中，损伤脾胃，进一步加剧「胃中冷」的症状。
综合上述分析，我们可以推断，大便长期前干后稀的症状主要属于脾胃虚寒的病机。脾虚导致水湿无法正常运化，从而在内部形成水湿停滞，表现为大便「后溏」。而胃虚则传导无力，当食物传导至大肠时容易停滞不前，大肠持续吸收食物中的水分，最终形成了「初头鞕」的现象。用现代医学的语言来说，这可以被解释为「胃肠动力不足」或「蠕动传导不足」。这一现象再次证明了饮食和生活习惯在维护脾胃健康方面的重要性。
【伤寒论】中，对于阳明病的治疗提出了明确的指导原则。其中，第209条指出，当阳明病患者出现潮热，大便微硬时，可考虑使用大承气汤进行治疗。但如果大便并不硬，则不宜使用。对于持续不解大便六七日的情况，虽然可能怀疑有燥屎的存在，但需要通过试探性的小承气汤来验证。如果服药后患者腹中转矢气，说明确实有燥屎，这时才可以进行攻下治疗。若不见矢气，则可能是大便初头硬而后溏，此时不宜攻下，否则可能导致胀满不能食等不良反应。若患者想饮水，给予水后却出现哕逆，随后发热，大便可能再次变硬但量减少，此时应以小承气汤调和，若仍不见矢气，应谨慎避免攻下治疗。
第238条则提到，阳明病经过攻下治疗后，若患者心中懊恼烦躁，胃中有燥屎，则仍可攻下。但如果腹部微满，大便初头硬而后溏，则不宜攻下。若有燥屎存在，应选用大承气汤。
第251条则描述了得病二三日后的症状变化。患者脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽然能食，但仍需以小承气汤调和。至六日，若大便仍不解，小便量少，即使患者食欲不振，但只要大便初头硬而后溏，尚未完全形成燥屎，攻下治疗可能导致大便溏泄。必须等到小便通畅，大便定硬，方可使用大承气汤进行攻下。
综上所述，【伤寒论】在阳明病的治疗中，虽然提出了使用大承气汤进行攻下的方法，但同时也强调了「不可攻下」的重要性。在症状尚未完全符合燥屎形成的情况下，应避免过早使用苦寒的大承气汤，以免给患者带来不必要的伤害。这种审慎而细致的治疗原则，体现了中医对疾病的深入理解和人文关怀。
原因已经分析出来了，不该怎么治疗也给提醒我们了，那我们具体该怎么解决这一问题呢？
一、 养护
针对问题的解决，我习惯于先从养护入手，因为任何疾病的治疗，七分在于日常的养护。对于如何养护，我们之前的分析已经给出了答案。首先，补充饮食营养必须适度。正如古人所说，「过犹不及」，每个人的脾胃功能水平都有所不同，同一个人在不同时期的脾胃功能也会有所变化。生病时，大多数人都会发现胃口变差，这是身体的自然反应。因此，我们不能一概而论，而应该尊重这些个体差异。在营养补充方面，我们要注意食量适度，如明代小儿推拿医家周于藩所言，「婴儿常病，伤于饱也，养小儿之法，第一在节其乳食，宁可不时少与之，切不可一飱粗饱」。此外，营养度也是需要考虑的，比如100ml稀饭与100ml牛奶相比，牛奶的营养度相对较高，也相对难消化。
另外，当大便先硬后溏时，我们必须避免继续食用寒凉冷饮，以免脾胃受寒。寒凉食物如海鲜、海带、紫菜等，以及大部分带有通便作用的水果，都属于凉性食物。同时，冰激凌、冰饮等低温食物也是导致「胃中冷」的原因之一。因此，在饮食上，我们要尽量避免食用这些食物，以保护脾胃的健康。
此外，我们还需要注意饮食的节律。俗话说，「早上皇帝餐，中午平民餐，晚上乞丐餐」，这体现了古人对饮食节律的重视。然而，现在很多小儿从小养成了晚上食量偏大的习惯，这不仅影响睡眠质量，还容易导致脾胃受寒。因此，我们要遵循古人的智慧，合理安排饮食节律，特别是晚上要尽量避免过量进食。
最后，我们要遵循「春夏养阳」的原则。【黄帝内经】中提到，「无厌于日」，意思是要多吸收自然赋予的阳气。在夏天，人体的阳气已经到达体表，此时体内的阳气相对不足。如果我们再吃寒凉食物或冰饮，很容易引起脾胃受寒。因此，在夏天，我们要注意保护阳气，避免过度食用寒凉食物。
综上所述，养护是解决问题的关键。通过适度补充营养、避免食用寒凉食物、合理安排饮食节律以及保护阳气等方法，我们可以有效地保护脾胃的健康，从而预防疾病的发生。
二、治疗方法
治疗方法的选择在中医中至关重要，正如【伤寒论】中张仲景所强调的，对于脾胃虚寒这类阴寒证，我们必须避免苦寒攻下的方法，以免进一步损害脾胃阳气。针对此，我们可以从多个角度思考治疗策略。
艾灸作为中医的经典疗法，对于脾胃虚寒具有显著疗效。中脘、肚脐、足三里、大椎等穴位，均是调理脾胃、温阳散寒的要穴，艾灸这些穴位能够温通阳气，散寒止痛。
对于小儿患者，小儿推拿则是一种更为温和且有效的方法。通过揉天枢、顺时针摩腹、推下七节等手法，能够促进胃肠蠕动，改善消化功能，从而达到治疗目的。
面对大便先硬后溏的情况，我们可以借鉴【伤寒论】中的智慧。对于不可攻下的病，仲景提出使用蜜煎导法。这一方法经过后世的演变，已经发展为肥皂尖通便法或使用开塞露。这些方法既能解决一时的大便不通问题，又不伤正气，但长期使用需注意避免产生依赖性。
然而，治疗疾病并非仅仅依赖医者的治疗方法，更重要的是患者自身的饮食起居习惯的调整。医者所能做的其实有限，真正的调理之道在于患者自身。因此，对于脾胃虚寒等慢性疾病，患者应从病因分析、饮食调理、治疗方法等多个方面入手，综合调理，才能取得最佳效果。
