【失眠的证治探讨与经验分享】
我国四川有句俗语：「前三十年睡不醒，后三十年睡不着。」此语在民间流传，于中医学上，对探究失眠的病因病机有所启示。而现今，失眠者颇为常见，笔者认为在此有必要谈谈该病的治疗，故不揣冒昧，将我在临床上治疗此病的些许经验与体会，拿来与同仁分享。
失眠指的是难以入睡，或是整夜辗转反侧难以入眠，以至于无法消除疲劳、恢复体力，睡醒后常出现神疲乏力、头晕头痛、心悸健忘以及心神不宁等症状。现代医学的神经官能症、高血压病、脑动脉硬化、贫血、慢性肝炎、更年期综合征以及某些精神病等，多有失眠的表现。【素问·邪客】篇言：「今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阴则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不暝。」这句话的意思是，卫气行于阳则清醒，行于阴则入睡，厥逆之气侵入脏腑，迫使卫气行于阳分，而无法行于阴分，于是阳盛于外阴虚于内而导致失眠。【素问·逆调论】说：「胃不和则卧不安」，说明了饮食停滞、脾胃受损、痰热壅遏于中、胃气失和、阳气浮越于外而致卧不安。笔者觉得，「胃不和」还有一层意思，即饥饿也属于胃不和，而人在饥饿时多有不眠，故而，对此说应一分为二地看待。张景岳说：「寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足。」张氏指明了本病由痰火饮食致病之邪以及血虚为致病根本。
当代的【中医内科学】对该病的病因及治疗有较为详细全面的总结，颇为实用，不过分类很细，其中有心火炽盛型、肝郁化火型、痰热内扰型、阴虚火旺型、心脾两虚型、心胆气虚型等几种证型，临床辨证稍有不准确，或许就会影响疗效。笔者在临床上擅长运用重庆名医陈源生的柴芍龙牡汤加味进行治疗，常能取得较为满意的疗效。处方为：柴胡 12g,白芍 24g,茯苓 15g,玉竹 4g,牡蛎 24g,炒酸枣仁 15g,首乌藤 24g,知母 12g,甘草 6g 此方有升有降，从肝着眼而及心肾，具有柔润息风、舒郁平肝、养阴固肾、植惊安神的功能，但凡气郁血虚、肝阴不足、肝肾阴虚、风阳上扰、心神不宁、心肾不交所引起的头痛、眩晕、心悸、怔忡、耳鸣、耳聋、不寐、多汗、自汗、盗汗、遗精、遗尿、小儿夜啼、妇科崩漏带下以及癫疴、癫狂等病，只要具备「胸满烦惊」这一主证，均可将此方作为基本方，随证加减治疗，可获良效。本方中，柴胡能疏肝解郁，白芍可敛阴柔肝，是方中的主要药材；龙骨、牡蛎能镇肝息风，玉竹可养阴柔肝，茯苓能宁心安神，并与酸枣仁汤合用，共同发挥疏肝养血安神、清热除烦息风的功效。倘若心火过盛，可添加黄连 6g,栀子 9g,竹叶 12g,以增强清热除烦的效力；若是肝火过盛，可加牡丹皮 9g，栀子 9g，黄芩 12g，以清泻肝胆之火；阴虚火旺者，可借鉴天王补心丹之意进行治疗。
记得在门诊时，曾治疗过一位中年女性，44 岁，自诉失眠已有 3 年多，服药无数却收效甚微，只能借助西药「右佐匹克隆」片起效，前来向笔者求诊。刻诊：病人精神较差，伴有头晕、乏力，面露忧郁之色，舌苔薄黄，舌质红，脉象细。遂处以上方治疗月余即愈，其后她又常常介绍病人前来就诊，询问病情，得知未再发作。
对于痰热内扰者，笔者常选用自拟的十三味温胆汤治疗。处方为：半夏 15g,茯苓 15g,陈皮 10g,枳实 10g,竹茹 15g,黄连 6g,远志 6g,龙骨 30g,牡蛎 30g,炒酸枣仁 20g,石菖蒲 15g,首乌藤 30g,炙甘草 6g。本方为和胃清热、化痰安神之剂，用于治疗痰热内扰、胃失和降所引起的失眠，或是胆虚不眠。症状可见失眠、眩晕、惊悸、胸闷、口苦；舌苔腻，脉象滑数等。本方以温胆汤加黄连清热化痰为主；辅以远志、酸枣仁、首乌藤、龙骨、牡蛎以祛痰安神、平肝潜阳；石菖蒲能化浊逐痰。诸药合用，共奏和胃清热、化痰安神之功。
有一位龙姓男子，40 岁。失眠已有半年多，同时伴有心悸、胸闷、头晕等症状，曾接受过西医治疗。西医诊断为冠心病，效果甚微，于是前来我处进行中医治疗，处以十三味温胆汤治疗 1 周，症状有所好转，继续服药至 1 个月，症状不再发作，临床宣告痊愈。
以上两方是笔者的常用方剂，疗效颇为显著。在此，笔者多用炒酸枣仁，正如【本草图经】所说：「睡多，生使；不得睡，熟炒，」李时珍也言：「熟用，疗胆虚不得眠。」焦树德先生亦说：「我治失眠是用炒酸枣仁，最好是新炒的。」故而，炒酸枣仁的疗效较好，且与首乌藤合用，是治疗失眠的优良药对，马有度先生的「枣仁双藤方」正是此理。
而对于虚证失眠，临床上较为少见，偶尔遇到，属于心脾两虚者，以归脾汤加味治疗，属于气阴虚不得眠者，以参麦饮合酸枣仁汤加味（党参 15g,麦冬 18g,五味子 15g,炒酸枣仁 15g,知母 12g,茯苓 15g,龙骨 20g，牡 20g,首乌藤 30g),疗效颇佳。
当然，本病除了合理的药物治疗外，还应嘱咐患者调养情志，保持心情舒畅，睡前应避免饮用浓茶、咖啡，也不能在饥饿时入睡。工作有序，以及睡眠环境的安静，都有助于获得良好的睡眠。
