编者按： 儿童肥胖患病率的上升与肥胖相关代谢并发症的增加几乎同时发生，从长远来看，这大大增加了心血管疾病发病率的人群负担。通过适当的筛查策略早期发现与肥胖相关的代谢并发症是肥胖管理的一个重要方面。本文对国际上有关儿童和青少年肥胖管理的指南进行对比、分析，并在此基础上提出了代谢并发症（高血压、糖尿病、血脂异常和非酒精性脂肪肝）筛查的建议。适当实施筛查策略对于及早甄别代谢并发症至关重要，也有助于对肥胖儿童和青少年进行更早或更深入的干预。
01 研究概述
数据库来源及检索策略
研究者以「儿童、青少年或儿科」AND「肥胖、超重或BMI」AND「指南或共识或立场声明」为检索式，在PubMed、MEDLINE、Embase、CINAHL以及Cochrane Reviews数据库中进行检索，检索时间截至2021年12月12日。此外，为避免有未发表在期刊上的指南，还检索了国际指南网、国家指南信息网、谷歌学术、WHO官网、国家健康与护理卓越研究所（NICE）官网、世界肥胖网和英国医学杂志（BMJ）最佳实践官网等。
指南纳入标准及评价
指南纳入标准包括：（1）国内或国际指南、共识声明或政府、专业机构或专家小组认可或提出的立场声明；（2）与超重或肥胖儿童和青少年的代谢并发症管理有关；（3）以英文出版或有英文译版。
采用AGREE-II标准对满足纳入标准的指南进行评价。
02 主要结果
入选指南的特征
共计检索到70篇指南，经筛选后纳入30篇指南，其中12项是国际或跨区域性指南，18项是国家范围内的指南。大多数指南来自高加索人占主导地位的国家，仅4项指南来自亚洲人占主导地位的国家。根据AGREE-II标准，17项指南为高质量，10项指南为中等质量，3项指南为低等质量。
基于各指南的推荐意见的强度及相应的证据强度，研究者针对血压、血糖、血脂和NAFLD4种特定的代谢并发症提出了推荐意见，具体如下：
血压监测： 22项指南提供有关肥胖儿童和青少年血压监测的推荐意见，其中8项指南中明确了何时进行血压监测；3项指南中建议以3岁儿童的临界血压作为肥胖儿童和青少年的临界值；2项指南中明确了3岁以内肥胖幼儿的血压监测时机。5项指南根据BMI的百分位建议何时进行血压监测，只不过BMI的标准有2种，分别为≥第85百分位和≥第90百分位。11项指南中明确了血压监测的技术要求，其中10项强调了合适尺寸的袖带；仅2项指南中推荐了动态血压监测（ABMP）。
研究者推荐意见： 建议所有≥3岁、BMI超过第85百分位的儿童每次健康检查时测量血压，或至少每年测量1次。应采用合适尺寸的血压袖带进行血压检查，并根据年龄、性别和身高相对应的参照表，对血压进行解释。条件允许时，建议对≥5岁、诊室血压升高≥1年或患1期高血压的儿童使用ABPM。
血糖筛查： 22项指南提供有关肥胖儿童和青少年糖尿病前期和糖尿病筛查的推荐意见。其中，15项指南对何时开始糖尿病筛查提出了建议：8项基于BMI百分位数，2项基于年龄，5项基于年龄和BMI百分位。具体而言，6项指南推荐糖尿病筛查的起始年龄为10岁，4项指南推荐若青春期发育早于10岁，建议以青春期发育为糖尿病筛查的起始年龄。
不同指南中有关血糖监测的指标存有差异，但20项指南均推荐空腹血糖作为一线筛查指标。14项指南中提及OGTT，推荐作为二线筛查指标或特定具有高风险的人群。而对于HbA1c，不同指南甚至提出截然相反的建议。10项指南中推荐对于肥胖儿童或青少年，若血糖筛查结果正常，则每年筛查2次。
研究者推荐意见： 建议从10岁或青春期开始（以较早者为准），对BMI超过第85百分位的儿童和青少年进行血糖筛查。建议将空腹血糖作为首要的筛查策略，对合并其他风险因素（母亲妊娠期患糖尿病或患妊娠糖尿病、糖尿病家族史、美洲原住民、非洲裔、拉丁裔、亚裔和太平洋岛民等高危种族，存在胰岛素抵抗或合并与胰岛素抵抗相关的疾病，如黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征或小于胎龄出生体重）的肥胖个体建议使用OGTT。尽管HbA1c可以补充空腹血糖和OGTT，但不建议将此作为肥胖儿童或青少年的唯一筛查策略。对于筛查结果正常的肥胖儿童或青少年，每年至少筛查两次；若出现体重快速增加，应尽早筛查血糖。
血脂监测： 22项指南提供有关肥胖儿童和青少年血压监测的推荐意见，至于何时开始血脂监测，各项指南也存在差异：基于BMI百分位、年龄或二者结合。其中，最早的是建议6岁为血脂起始监测年龄。血脂的监测指标也因筛查年龄而异，推荐9~11岁和17~21岁的儿童和青少年进行非空腹非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）监测，其他年龄段的进行空腹血脂（甘油三酯、总胆固醇、HDL-C和LDL-C）监测。6项研究推荐了血脂监测的频次，也都不一致。
研究者推荐意见： 建议对＞10岁、BMI超过第85百分位者或2~10岁、BMI持续超过第95百分位者进行空腹血脂谱筛查。空腹血脂谱筛查包括甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C。禁食时长至少为10~12小时，禁食期间可饮用白开水。与血糖筛查类似，建议筛查结果正常者至少每2年筛查1次；若出现体重快速增加，应尽早筛查血糖。
NAFLD筛查： 20项指南提供有关肥胖儿童和青少年NAFLD筛查的推荐意见，关于NAFLD筛查的起始时间，8项指南采用BMI百分位、2项指南采用年龄、2项研究采用BMI百分位和年龄的组合。19项指南建议血清ALT作为一线筛查指标。至于监测频率，3项指南明确在肝功能正常的情况下，3~6个月复测。
研究者推荐意见： 建议对＞10岁、BMI超过第85百分位者或2~10岁、BMI持续超过第95百分位者进行NAFLD筛查。建议选择血清ALT，男童的临界值为25 IU/L，女童的临界值为22 IU/L。若ALT升高，应在3~6个月内复测；若ALT持续升高，应进一步通过肝脏超声评估是否存在肝炎。
03 结语
这是首项针对儿童和青少年肥胖相关代谢并发症指南的荟萃分析，呈现了大量具有临床指导意义的关键意见。对于已经被肥胖困扰的儿童和青少年，早期识别并逆转代谢并发症的重要性再怎么强调也不为过，而尽力避免儿童和青少年出现具有不良预后的心血管、肝肾等并发症是医学界孜孜不倦的奋斗目标。
参考文献：
Obesity Reviews. 2022;23:e13513.https://doi.org/10.1111/obr.13513
