专栏意义
在浩瀚的中医体系中，医案是宝贵的经验传承和学习资料。本专栏【读医案，求思辨】旨在深入剖析各类医案，探寻其中蕴含的医学道理和思辨精神，以期为后学者提供启示，共同推动中医的发展。
今天更新第四期。
医案原文
我们来先看医案原文：
河州佃戶宗。是年七十三。因赴佛會於大阪婿家信宿。早飯後。忽爾卒倒。不省人事。牙關緊急。身冷。脈沉滑。急請予診。便以蘇合香丸。薑汁調灌之。稍醒而能飲藥。時見一婦手捧煎成湯藥將使飲之。予問婿曰何物也。曰乃某醫使服三生飲也。予急止之云。此乃七情氣逆。且因食滯而然。不可妄用急劑以伐無過矣。病者於今人事醒矣。藥能啜矣。藥病投機。可立待其痊矣。
為其生平居鄉。不以酒為漿。不以妄為常。守己樂業。安分養性。故年雖七十。比市井放肆之徒。猶未艾也。何必浪投急劑乎。婿曰。是何病耶。予曰憑脈與症。乃似中氣。而實食滯也。夫中氣症。大略與中風。亦自難辨矣。
法曰。風中身溫。氣中身冷。風中多痰涎。氣中無痰涎。風中多有汗。氣中則無汗。風中脈浮。氣中脈沉。又曰以氣藥治風則或可。以風藥治氣則不可也。今夫不論氣中食中。一藥雙治也。將藿香正氣散。去白芷。加香附。每一貼重五分。生薑一分。水一鍾半。煎八分。作數次服之。何如。婿曰。唯命是從。予撮與服至五貼。諸症平復。改用錢氏異功散收功。
撮藥時。一僧醫常德寺者。見其藥之小貼。問曰。世醫有議先生之藥一貼大則五錢。小則二錢。與今醫之藥。大小懸隔矣。今此老人。重病小劑。只得五分許者。莫非致疑病候而然乎。
予曰。窘哉問也。凡人少壯老其氣有弱壯衰三等。故岐伯曰。少火之氣壯。壯火之氣衰。蓋少火生氣。壯火散氣。況於衰火乎。故治法亦當分三等。其少壯老之人。皆當別處也。示從容論亦曰。夫年長則求之於府。年少則求之於經。年壯則求之於藏云云。此亦分少壯長三等求治之治也。子既是醫。何不知乎此。而與世醫唯疑議乎藥哉。常德曰。某甲今日知成醫之道矣。予曰何也。對曰。熟讀內經。暗記本草而已。
予曰賢者易言。良馬易御。子之謂也。 （ 注：为保留原医案的全貌，故文字未作转换 ）
我照例来进行一下大概的表述：
河州的佃户宗，这一年七十三岁。因为去大阪女婿家参加佛会，住了两宿。早饭过后，突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，身体发冷，脉沉滑。急忙请我来诊断，我便用苏合香丸，加姜汁调和后灌服。他稍微清醒后便能服药了。这时看到一个妇女手捧煎好的汤药准备给他服用。我问女婿这是什么药，他说是某医生让他服用的三生饮。我急忙阻止说：「这是因七情气逆，加上饮食停滞导致的，不能乱用峻猛的药物去伤害无辜的身体。」病人现在已经清醒了，能够喝药了，药物对症，可以很快痊愈。
因为他平时在乡下居住，不喝酒，不放纵，安分守业，修身养性，所以虽然已经七十岁了，但比起市井中放纵无度的人来，还算年轻力壮。何必乱用峻猛的药物呢？女婿问：「这是什么病？」我说：「根据脉象和症状，看似是中气，实际上是饮食停滞。中气的症状，大致与中风相似，也很难辨别。
医书上说：中风身体温暖，中气身体发冷；中风多痰涎，中气无痰涎；中风多出汗，中气则无汗；中风脉浮，中气脉沉。又说用治气的药治疗风病或许可以，但用治风的药治疗气病却不行。现在不管是中气还是食积，都可以用一种药双治。」于是，我开了一剂藿香正气散，去掉白芷，加上香附，每一剂药重五分，生姜一分，水一盏半，煎到八分，分几次服用。女婿说：「一切听从您的安排。」我给他服了五剂药，各种症状都平复了，然后改用钱乙的异功散来巩固疗效。
在抓药的时候，一个来自常德寺的僧医看到我的药剂量很小，便问道：「世上的医生都议论说，先生的药一剂大的有五钱，小的有二钱，和现在的医生的药剂量相差悬殊。现在这个老人病得这么重，药剂却这么小，只有五分左右，莫非是因为对病情有所怀疑才这样做的吗？」我说：「你问的问题很难回答啊。
人从年少到壮年再到老年，他们的气有弱、壮、衰三种状态。所以岐伯说：‘少火之气壮，壮火之气衰。’因为少火能使气生长，壮火会使气衰败，更何况是衰火呢？所以治疗的方法也应当分为三等，年少、壮年、老年的人都应当区别对待。【示从容论】也说：‘年长的人要从腑着手治疗，年少的人要从经着手治疗，壮年的人要从脏着手治疗。’这也是根据年少、壮年、年长三种情况来分别施治的方法。你既然是医生，怎么连这些都不知道，而只和世上的医生一样去怀疑药的剂量呢？」
常德说：「我今天才真正知道了成为医生的道理。」我问：「为什么呢？」他回答说：「熟读【内经】，熟记【本草】罢了。」
我说：「说的好啊，好马容易驾驭，说的就是你这种情况。」
医案解读
我们来细致的剥解这篇医案。
首先，我们来看病情
患者老年男性，七十三岁，因参加佛会后突然昏倒，出现不省人事、牙关紧闭、身体发冷、脉沉滑的症状。这些症状首先提示患者可能出现了 中风或类似中风 的 急性 状况。
再看医者的辨证思路
医者首先通过细致的观察和诊断，判断患者并非真正的中风，而是由于 七情气逆和饮食停滞 所导致的症状。这种辨证思路体现了中医「辨证论治」的核心原则，即根据患者的具体症状和体质来制定治疗方案。医者还注意到患者平时的生活习惯良好，因此认为其体质相对较好，这有助于准确判断病情和预后。
这里有了一个为什么？医者在医案中，就此给出了答案。即：
法曰。 風中身溫。氣中身冷。風中多痰涎。氣中無痰涎。風中多有汗。氣中則無汗。風中脈浮。氣中脈沉。
这里，我们不作专门的解释，我们放到后面医理分析部分在作详细说明。
苏合香
再来看医者的用药思路
初始使用 苏合香丸加姜汁 灌服，这是一种开窍醒神的方法，适用于突然昏倒、不省人事的患者。随后，医者根据患者的具体情况，调整了治疗方案，采用了 藿香正气散去白芷加香附 的方剂，这一方剂既能调和气机，又能消食化滞，体现了中医「同病异治」和「异病同治」的灵活性。最后，改用钱乙的 异功散 来巩固疗效，这是一种温和的调理方剂，有助于患者恢复正气，防止病情反复。
下面，我们重点的来说一下医案中涉及的几个方剂：
苏合香丸
苏合香丸出自唐代【玄宗开元广济方】，原名吃力伽丸，也叫白术丸，宋代【太平惠民和剂局方】将其改名为苏合香丸。 苏 合香丸由 苏合香、龙脑、麝香、安息香、青木香、香附、白檀香、丁香、沉香、荜茇、熏陆香、白术、诃黎勒（煨）、朱砂、乌犀屑 等药组成。据古籍记载，以上药共研细末，用安息香膏并炼白蜜和剂为丸，每丸如梧桐子大小，取井华水（早晨第一次汲取的井泉水）化服四丸；大人、小儿可服一丸，温酒化服亦可，空腹服之。
【本经逢原】记载：「苏合香，聚诸香之气而成，能透诸窍脏，辟一切不正之气，凡痰积气厥，必先以此开导，治痰以理气为本也。」本医案就是取其行气开窍之功用。
藿香
藿香正气散
藿香正气散出自宋代【太平惠民和剂局方】，组成： 藿香、大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、桔梗、炙甘草 。原书主治「伤寒头疼，憎寒壮热，上喘咳嗽，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心腹冷痛，反胃呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟，遍身虚肿；妇人产前、产后，血气刺痛；小儿疳伤，并宜治之。」
在此医案中，使用藿香正气散去白芷加香附的调整，是基于对患者具体病情的考虑。
藿香正气散原本是一种治疗外感风寒、内伤湿滞的经典方剂。它能够解表化湿，理气和中，对于恶寒发热、头痛、胸膈满闷、脘腹疼痛、恶心呕吐、肠鸣泄泻等症状有明显疗效。
白芷 具有辛温发散的作用，通常用于帮助解表散寒。然而，在此特定情况下，可能考虑到患者的某些具体症状，如气逆或食滞，需要更加专注于理气和消食。 香附 则具有疏肝解郁，理气宽中，调经止痛的功效。它在此处被加入可能是为了加强方剂对气机的调理作用，特别是当患者有气机不畅或情绪因素导致的身体不适时。
异功散
异功散，别名叫五味异功散。方剂主要功效为 益气补中，理气健脾 ，处方出自钱乙【小儿药证直诀】。其组成是：人参（去芦）、炙甘草、茯苓、白术、陈皮各等份。上药制为细末。每服6克，用水150毫升，加生姜5片，大枣2个，同煎至100毫升，饭前温服。亦可取饮片直接用水煎服。
本方在四君子汤的基础上加陈皮，意在 行气化滞，醒脾助运 ，有补而不滞的优点。适合于脾虚气滞，稍服补药即感腹胀食少而「虚不受补」的人。尤其常用于小儿消化不良属脾虚气滞者。观此医案，用此方剂巩固，实在是可见医者的用心良苦。
陈皮
医理分析
如果从医理的角度来分析的话，我觉得最好还是从原文中找到灵感。我罗列了此医案中涉及到的几个点，供大家讨论。当然，我更希望大家能多多补充：
- 「风中身温，气中身冷」 ：这句话出自【金匮要略】，意思是中风时身体温暖，而中气（即气机逆乱）时身体发冷。此医案中描述，患者身体发冷，符合「气中」的特点，因此医者判断其并非真正的中风。
- 风中多痰涎，气中无痰涎 ：「风中多痰涎」指的是感受风邪时，体内津液运化失常，容易产生痰涎。这在中医理论中，与风邪导致的水液代谢障碍有关。「 气中无痰涎 」则指的是在气虚或气机不畅的情况下，体内津液不足或运化无力，因此不产生多余的痰涎。
- 风中多有汗，气中则无汗 ：「风中多有汗」指的是感受风邪时，身体容易出现汗出的情况。这可能与风邪导致的卫表不固、腠理开泄有关。「气中则无汗」指的是在气虚的情况下，身体不容易出汗。这可能是因为气虚导致体表卫气不足，毛孔开阖失常，从而无汗。
- 风中脉浮，气中脉沉 ：「风中脉浮」指的是感受风邪时，脉象表现为浮脉。浮脉通常表示病邪在表，与外感风邪的病理特点相符。「气中脉沉」则指的是在气虚或气机不畅时，脉象表现为沉脉。沉脉通常表示病邪在里或正气不足，与气虚的病理特点相符。
- 「少火之气壮，壮火之气衰」 ：这句话出自【黄帝内经·素问】，意思是适当的火（即阳气）可以使人体气机旺盛，而过度的火则会使气机衰败。在此医案中，医者引用这句话来解释为何药剂量要适中，不能过大。患者的气已经处于衰弱状态，因此不能用大剂量的药物来进一步耗散其气。
岐伯
思辨心得
我们学习医案， 重在思考，重在学神 ，不可把精力全部放在方剂的运用选择上。以下是我学习此医案的几点心得，欢迎大家能给于补充。
1.要学会细致观察与精确诊断： 原文描述：「 早飯後。忽尔卒倒。不省人事。牙關緊急。身冷。脈沉滑。 」医者通过细致观察患者的症状，如牙关紧急、身体发冷和脉沉滑等，进行了精确的诊断。这启示我们，在医学实践中，必须注重对患者症状的细致观察，这是进行精确诊断的基础。
2.处处践行辨证论治的思想 ：原文中医者根据患者的具体症状，判断其 并非中风而是由于气逆和食滞所致 ，并据此制定了相应的治疗方案。这体现了中医辨证论治的核心思想，即针对患者的具体病情进行个体化的治疗。
3.遣方用药要有医理支撑为好： 原文中医者引用了「 风中身温，气中身冷 」等经典医理来辅助诊断，并向患者家属解释了用药的思路。这显示了经典医理在临证中的指导作用和重要性。医者需熟知经典，才能更准确地应用于实际治疗。这里面还有一个问题， 就是古时的中医会把病机分析的很透彻，然后让患者或者患者家属来选择是否采用他的方法，我觉得这一点更值得我们当下的中医医者反思。固然门诊时间紧张，但是我们能把病机和医理说清楚，还是有必要的，最起码是对自己能力水平的检验，更是让患者或者患者家属信服的基础。
4.灵活与审慎的用药策略 ：原文描述医者初以苏合香丸急救，后根据病情调整方剂，最后以温和的调理方剂巩固疗效。这体现了在治疗过程中，医者需要根据病情 变化灵活调整用药 ，并始终保持 审慎 的态度。
5.医德与患者关怀 ：从原文中可以看出，医者不仅关注患者的病情，还询问其生活习惯，并给予细致的医嘱。这彰显了医者的高尚医德和对患者的人文关怀，更提示我们在医疗实践中应同样注重患者的整体情况把握。
6.持续学习与专业成长 ：原文中医者与常德僧医的对话， 某甲今日知成醫之道矣。予曰何也。對曰。熟讀內經。暗記本草而已。 展现了医者对自身专业知识的自信和对经典医理的深刻理解。这启示我们，作为医者，应不断学习，深化对医学知识的理解，以实现个人的专业成长。
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凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈侧隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其责贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷智愚，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避艰险、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心，如此可为苍生大医！
