在医院里碰到过一个老大爷，怀疑胆管癌，一直在纠结做不做穿刺，原因是担心穿刺带来的种种风险，希望大夫直接给他用药，大夫只能劝他出院。因为病理是肿瘤诊断的金标准，没有病理寸步难行。
除此之外，还想分享一个案例， 可能会颠覆大家的认知 ，甚至值得临床医生作为借鉴。
那个曾被你忽视的病理和料想不到的「微」机
我其实是很重视病理诊断的，但我错在没有对病理打破砂锅究到底。
2022年年底，我父亲已咳嗽了大半年，终于听从我的劝说去检查了身体。
20年前他曾患肺鳞癌，治好后落下点慢阻肺和肺气肿的毛病，本就是肺癌高风险人群。
既然是咳嗽就肯定要先查肺了，拍了CT，果然发现了病灶，已经3公分了，进一步做了PETCT，发现多处骨转移，除此之外没有其他部位异常，但也没有了手术机会。接下来我们按部就班地，穿刺取了病理（第一版病理诊断写着 「倾向肺腺癌」 ）并结合PETCT上的已知病灶，认为这可能又是一次肺原发。
还没等拿到出院小结，我就立马联系了该领域的肿瘤内科专家。
我本来寄希望于靶向药，因为听说肺腺癌能够匹配上靶向药的概率挺大，可惜测出的主要致病突变却是 Kras-g12D ，没有靶向药，连靠谱的临床试验都没有。
我查了下这个突变，身份很特殊， 更多出现在结直肠癌和胰腺中 。另外，由于做的是全基因组检测，还意外发现了一项 胚系突变——BRCA1 （同安吉丽娜朱莉），我心里曾经闪过一丝疑惑，但因为肺腺癌也会有Kras突变，BRCA1也未见得就会发病，疑惑并没有在我心里盘旋太久，就这样，顺利成章地与医生定下了初步治疗方案。
过了几天，正式拿到出院小结，我还算很细心地又看了下病理报告，突然发现病理报告的表述变了，变成了 「分型困难，建议上级医院会诊」 。我就有点懵了，百度了各项免疫组化的含义，发现确实不像典型的肺腺癌。我带着报告找到了当时的主治医生，医生认为问题还是出在肺，治疗方案未做调整，好吧，我就当是自己又多心了。
一线治疗用的是帕博利珠单抗联合双药化疗。
两周期后原病灶有所减小，然而四周期后却出现了明显进展，肋骨骨折。由于担心脊柱不良事件的发生，我于第五周期后决定先去放疗，同时转入北京做综合治疗。转院前第二次PETCT显示，原发病灶变小，但双肺新增了很多微小结节，骨点位也增多，可以说一线治疗基本没多大效果。
我又一次对病理产生了质疑。一位线上咨询的大夫提到 2015年我父亲曾经做过直肠癌根治手术，病理也是腺癌，并建议我重做病理会诊。
于是我借出了八年前的肠癌病理标本（后来想想，我应该借的是白切片，这样才有机会加做免疫组化以认清二者是否同源，已染色的切片只能就已有结果重新判读），跟肺部标本一起送到了权威医院的权威专家手中。可等了一个多星期得到的结论却是： 「难以判断，既不支持肺原发，也不支持肠转移，建议结合临床」 。
关于取病理的一些经验，我将在另一篇文章中分享。
我又去找了第二位主治医生，结合第二次的PETCT，决定仍旧按照肺腺癌治疗，采用免疫+抗血管生成的二线疗法。我还注册了专业医疗数据库的账号，查了很多关于 肠型肺腺癌的病例 ，这种病理也很罕见，所以我猜想，会不会是这种罕见的病理类型，如果是的话，仍需按照肺部肿瘤来用药。至于之前的方案疗效不佳，我只能当是免疫表达太低的原因，谁叫肿瘤是极为个体化的疾病呢。
二线治疗后，肺部并未见明显进展，各种症状都有所改善，但也说不清是药物的作用还是放疗的作用。
从整个症状表现、影像学资料来看，没有任何迹象暗示我们这次发病与八年前的肠癌有关，直到后来的一次复查评估， 腹部CT突然出现了胰头勾突部占位 。
那个占位很小很小，大约只有1公分多点，之前多次检查都没有提示，而且我父亲截止那时还没有任何腹部不适，像是新出现的。
探访多位不同领域的专家，普遍观点是， 肺部很难向胰腺转移，尤其是胰头勾突部，但不是绝对没有，像是多原发 ，而多原发也很罕见。原本打算预约胰腺部位的穿刺，可就在穿刺之前，突然就出现了腹部症状。
8月底，我父亲突发急性坏死性胰腺炎，病情非常急，差点就转入ICU，不过幸运的是最终挺过来了。
这次胰腺炎以后，我不得不又将注意力放到了他的病理问题上。
我们不再考虑腹部或内镜下的穿刺，怕再一次诱发胰腺炎。恰好那时他头皮上出现了几个异常的结节，我内心预感不太好，于是改做了皮肤切除活检。又将皮肤病理组织与肺部、直肠标本同时送检，这次终于有了一个像样的结论，可这个结论让我心情沉重。
新的病理诊断结果是 「倾向于直肠癌，伴肺、头皮等部位转移，尽管原发肠癌与转移部位有较大差异，但肺、头部肿瘤都符合转移癌的特征......」 。就这样，我意识到之前的所有治疗彻底走了弯路。
我了解过一种现象，叫做 肿瘤的微转移 。就是说很多癌症在早期就已经出现了微小转移进入体内循环，随着血液被冲碎后仍会有一部分苟活、适应、突变，再藏身到身体其他犄角旯旮的地方种植，而且锻炼得更加强大。
2015年，我父亲曾因直肠癌做过根治性手术，病理诊断为粘液腺癌，sT2N0M0 。
这段病史距今已经八年了，早已过了复发高风险期，而且这复发居然没有出现在原发部位，胰腺占位也可能是微转移的另一个驻扎地。
目前虽已改用肠癌方案，但由于弯路走了太多，又遭遇了凶险的胰腺炎，身体素质打掉一多半，已经不敢再用任何强效的药物了。
其实从始至终，我都对病理存有疑惑，叙述中省去了很多细节。那些我咨询过的专家，线上的、线下的，内科的、外科的、病理科的等等，除了一位骨外科专家怀疑过肠转移，一位线上咨询过的肿瘤内科医生建议我重做病理会诊外，在胰腺占位发现之前，得到的多数方案仍是倾向肺。
这一年如此坎坷奔波，总觉差着点运气。说实在的，哪怕现在，也没有人百分之百给我一个结论，这个肿瘤到底是哪来的？我尽可能地放过我自己，也不怪医生们，毕竟肿瘤太过狡猾，它不仅改头换面、穿上铠甲，甚至连家都搬了，谁能想到呢？也许这也是癌症之所以极难治的原因之一吧，有太多迷局。
