時光荏苒，白駒過隙，轉眼間又一年匆匆走過。肩關節運動損傷的治療理念和技術也日新月異，取得了許多新的突破，今天我們來盤點過去一年肩關節損傷診療中的新理念與新技術，以期為廣大同道分享肩關節運動損傷領域的新發現。我們參考最近發表於JBJS的「What’s New in Shoulder and Elbow Surgery」一文結合文獻檢索，主要從肩袖損傷、肩關節不穩、肩關節置換、肱骨近端骨折、鎖骨和肩鎖關節損傷五個方面來闡述肩關節損傷診治領域的最新進展。
肩袖損傷
1、類固醇與生物制劑的套用
近年來，註射技術在肩袖疾病中的套用越來越廣，特別是皮質類固醇和生物制劑如富血小板血漿（PRP，Platelet-rich plasma）的套用。復旦大學附屬華山醫院陳世益教授團隊進行了一項回顧性佇列研究，對於術前使用或不使用皮質類固醇註射的肩袖撕裂患者，行關節鏡下肩袖修復術後平均隨訪3年發現，兩組間術後再撕裂率、疼痛、關節活動度等均無明顯差異[1]。四川大學華西醫院唐新教授團隊進行了一項Ⅰ級和Ⅱ級隨機對照試驗的薈萃分析，比較了PRP註射和皮質類固醇註射在肩袖肌腱病非手術治療中的臨床療效，發現PRP註射在中期和長期改善患者報告的結果測量（Patient-Reported Outcome Measure，PROMs）方面效果更佳[2]。相比之下，在一項比較肩峰下註射膠原聯合PRP、單獨膠原註射和單獨PRP註射治療肩袖肌腱病變的隨機對照試驗中，Godek等人在6個月的隨訪中未發現三組患者間的PROMs有顯著差異[3]。浙江大學附屬第一醫院王躍教授團隊進行了一項隨機對照試驗，在關節鏡下肩袖橋式縫合修復術中不註射PRP或在7天和14天隨訪時註射PRP，隨訪24個月發現，雖然兩組間PROMs無明顯差異，但PRP註射組的再撕裂率明顯低於非註射組，且術後磁共振成像顯示Goutallier分級較低[4]。
除PRP外，幹細胞療法也為肩袖腱病的治療提供了新思路，如自體微碎片脂肪組織已被證明是脂肪源性間充質幹細胞的一種可用來源，可促進組織愈合；然而在Randelli等人進行的一項關節鏡下肩袖修復的隨機對照試驗中，肩袖修復同時不註射或註射從腹部或臀區采集並處理的自體微碎片脂肪組織，術後隨訪18-24個月發現，兩組間再撕裂率無明顯差異[5]。所以，現階段幹細胞療法的臨床轉化仍需要進行大量的研究探索。
2、診斷、手術與術後康復
隨著人工智慧技術的飛速發展，其在醫療體系的套用也越來越廣泛。中山大學孫逸仙紀念醫院楊睿教授團隊開發了一種機器學習模型，利用可解釋人工智慧辨識與肩袖撕裂相關的重要臨床特征，可有效預測肩袖撕裂；此外，該演算法還被整合到數位應用程式中，以在門診環境中提供預測，可幫助醫生快速診斷、提供及時的治療[6]。
近年來，大多數比較不同肩袖修復技術長期療效的研究均顯示，不同技術的手術療效差異並不明顯。Woodmass等人比較了關節鏡下肩袖修復術是否同時進行肩峰成形的臨床療效差異，發現兩組患者功能評分均較術前有顯著改善，但兩組間西安大略省肩袖（Western Ontario Rotator cuff，WORC）指數評分無明顯差異；研究發現未進行肩峰成形組的再手術率（16%）明顯高於肩峰成形組（2%）[7]。此外，關於在大結節足印區行骨髓刺激術來增強肩袖修復愈合效果的研究也引發了廣泛關註，Toro等人和Lapner等人均發現肩袖修補是否同時行足印區骨髓刺激術對肩袖愈合無明顯影響[8,9]。復旦大學附屬華山醫院尚西亮教授團隊針對肩袖關節面部份撕裂穿肌腱修補技術與轉全層撕裂後修復術孰優孰劣的爭論，進行了一項系統綜述與薈萃分析，發現兩種手術方法在術後VAS評分、ASES評分、Constant評分、關節活動度、術後粘連性關節囊炎、肌腱完整性和患者滿意度等方面均無明顯差異[10]。
隨著康復技術的不斷叠代更新，術後康復也越來越重要，如體外沖擊波、低頻脈沖電刺激、針對性肌肉鍛煉等方式也越來越豐富且有效。復旦大學附屬華山醫院李雲霞教授團隊進行了一項隨機臨床試驗，觀察了體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）對肩袖修復術後疼痛和肌腱愈合的影響，發現ESWT與康復相結合可有效減輕肩袖修復後的早期疼痛並促進肌腱愈合，但就短期隨訪的功能結果而言，ESWT可能並不比單純康復治療更有效[11]。
3、巨大不可修復肩袖撕裂
對於巨大不可修復肩袖撕裂（massive irreparable rotator cuff tears，MIRCT）的治療一直以來是運動醫學領域爭論的熱點。Ono等人的研究比較了上關節囊重建和橋接修補技術（同種異體真皮移植物）在MIRCT患者中的套用；研究發現，在12個月時，兩組之間的肩袖再撕裂率無明顯差異[12]。Verma等人的隨機對照試驗比較了關節鏡下部份修復與肩峰下球囊技術的臨床療效，結果發現兩組患者在12和24個月時的ASES評分均明顯改善，兩組達到最小臨床差異值（minimal clinically important difference, MCID）、顯著臨床療效和患者可接受的癥狀狀態的比例相似，但肩峰下球囊技術組手術時間相對較短，且在12個月和24個月時前屈活動度改善更明顯[13]。
針對目前MIRCT治療的困難，復旦大學附屬華山醫院陳世益教授提出了肱二頭肌長頭腱（long head of biceps tendon, LHBT）轉位固定輔助替代上關節囊重建（superior capsular reconstruction, SCR）技術。2016年，來自法國的旅行學者Johannes Barth醫生參觀後對該方法大為贊賞並產生了濃厚的興趣，歸國後即開展了該技術，並為其取名為「Chinese Way」SCR術，此後「Chinese Way」SCR技術迅速在全世界傳播開來，並開展了一系列生物力學和臨床研究。復旦大學附屬華山醫院尚西亮教授團隊針對這些研究進行了系統綜述與薈萃分析，生物力學研究顯示LHBT轉位治療MIRCT後，降低了肩峰下接觸壓力，減少了肱骨頭上移，並且不限制關節活動度；臨床研究薈萃分析結果顯示，與其他手術方法（補片增強、自體闊筋膜SCR、單純修補）相比，LHBT轉位術後肩關節前屈、外旋活動度改善更為明顯，並可更加有效降低肩肱間隙、降低術後再撕裂率，而ASES評分、VAS評分和UCLA評分相比則無明顯差異，充分說明LHBT-SCR技術是治療MIRCT的一種可靠而經濟的技術[14]。
4、圍手術期管理
在圍手術期管理方面，有三個隨機對照試驗評估了氨甲環酸在肩袖修復術中的套用，結果各不相同。Mackenzie等人報道了89名患者術前靜脈註射氨甲環酸的套用，發現氨甲環酸註射組在8周時的疼痛評分和6個月時的肩關節活動度明顯更好，但在3天時的疼痛評分和任何時間點的PROMs則無明顯差異[15]。Nicholson等人也進行了術前靜脈註射氨甲環酸的研究，共有100名患者，發現氨甲環酸對於降低泵壓、改善關節鏡視野、手術時間或術後24小時的疼痛評分沒有明顯獲益[16]。而Bildik和Pehlivanoglu發現關節內註射氨甲環酸可改善關節鏡下的視覺解析度、手術時間和疼痛評分[17]。
由於對鎮痛藥物濫用的擔憂，人們對肩袖修復術後非阿片類鎮痛方案的研究也越來越感興趣。Jildeh等人進行了一項隨機對照試驗，比較了多模式非阿片類術後鎮痛方案和標準阿片類方案，發現非阿片類組在術後10天的疼痛評分明顯更低，並且出現便秘和胃部不適的副作用時間更短[18]。Alaia等人將患者隨機分為口服大麻二酚片組和安慰劑組，用藥持續14天，用於關節鏡下肩袖修復術後的鎮痛，發現大麻二酚組在術後第1天的疼痛評分明顯更低，但在其他時間點則無明顯差異[19]。
5、基礎研究
衰老導致的肌腱退變是肩袖肌腱病的重要原因，且與粒線體功能密切相關。中國科學技術大學附屬第一醫院趙其純教授團隊在小鼠動物實驗中發現，菸鹼醯胺磷酸核糖轉移酶（nicotinamide phosphoribosyltransferase，NAMPT，一種NAD+合成的限速酶）提高了粒線體功能指標，改善了電鏡下肌腱粒線體超微結構，減輕了老年肩袖肌腱退變，表現為膠原含量和纖維走行明顯改善；更重要的是，生物力學實驗發現NAMPT增加了肌腱組織的強度，這對於預防老年退變性肩袖術後再撕裂有重要意義[20]。
肌腱和骨有截然不同的生物學特性，因此如何促進腱-骨界面的整合，改善肩袖愈合一直是研究的焦點和難點。浙江大學附屬第二醫院陳曉教授和沈煒亮教授團隊提出了一種肌腱膠原纖維仿生礦化策略，制備了礦化的肌腱，這種礦化的肌腱在體外可誘導間充質幹細胞向成骨分化，在體內則能夠實作良好的腱-骨整合，為肩袖損傷的治療提供了新思路[21]。
肩袖人工補片在治療MRCT中的研究也越來越受到重視。復旦大學附屬華山醫院陳世益和陳俊教授團隊在兔MRCT模型中發現，PET補片不僅能在術後即刻重建撕裂肌腱的機械支撐，還能透過誘導纖維軟骨的形成促進肌腱再生成熟[22]。因此，PET補片是一種很有前途的用於MRCT橋接重建的移植物。
肩關節不穩
肩關節是全身最容易脫位的關節，其中95%以上為前脫位。目前主要的治療手段包括Bankart修復術、Bankart聯合Remplissage術、Latarjet等術式。有研究表明，在關節鏡下進行Bankart修復術時使用無結錨釘與有結縫合錨釘在術後24個月Rowe評分與再脫位率相似，兩組之間6、12和24個月時的西安大略肩關節不穩指數評分（Western Ontario Shoulder Instability Index score，WOSI）、單一評估數位評估（Single Assessment Numeric Evaluation, SANE）、活動範圍、疼痛評分和並行癥等均無明顯差異[23]。對於初次前脫位的患者，Bankart修復術可能比保守治療更能有效減少再脫位率、WOSI指數評分更高，但從短期或長期來看，兩組患者在重返運動方面無明顯差異[24]。
針對肩關節復發性前脫位伴肩盂骨缺損的處理，深圳市第二人民醫院陸偉教授團隊比較了開放和關節鏡下Latarjet手術臨床療效的差異，結果發現，無論從疼痛評分、Rowe評分、Walch-Duplay評分、外旋和主要並行癥來看，兩種術式均無明顯差異；關節鏡下Latarjet術式有著更低WOSI評分，且愈合率較高，但它也有著較長的學習曲線和較高的翻修率[25]。北京大學第三醫院崔國慶教授團隊比較了關節鏡下Latarjet手術和關節鏡下Bristow手術的臨床療效差異，結果發現二者均可獲得滿意的臨床療效，雖然Bristow組的移植物愈合低於Latarjet組，但關節鏡Bristow手術花費的手術時間更短，早期中重度盂肱關節骨關節炎發生率更低，活動範圍更好，重返運動率更高[26]。
肩關節置換
1、痤瘡丙酸桿菌感染的預防
在術前皮膚準備中預防性使用過氧化苯甲酰和硝酸咪康唑可減少痤瘡丙酸桿菌的定植和義肢周圍關節感染的發生率。一項隨機對照臨床試驗中，Unterfrauner等人發現，與對照組相比，皮膚預防性使用過氧化苯甲酰和硝酸咪康唑可以減少肩關節置換患者皮下組織的痤瘡丙酸桿菌定植，這表明過氧化苯甲酰和硝酸咪康唑成分可以顯著減少痤瘡丙酸桿菌的定植，從而減少義肢周圍關節感染的發生率[27]。但Symonds等人發現該方法並不能完全清除組織中的痤瘡丙酸桿菌，杜絕感染的風險，研究中他們在術前進行了五次指定的皮膚準備，手術開始時仍有22%患者的痤瘡丙酸桿菌培養陽性[28]。
2、圍術期管理
與重點依賴阿片類鎮痛藥物的常規方案相比，采用臂叢神經肌間溝阻滯、局部浸潤麻醉、非類固醇消炎藥物聯合雞尾酒註射等多模式鎮痛新途徑，可以顯著減少患者對阿片類藥物的依賴和使用量。Jones等人采用前瞻性隨機對照試驗發現，與以阿片類藥物為主的鎮痛方案相比，多模式術後鎮痛方案可以顯著減少阿片類藥物的使用量，而不增加患者的疼痛感或影響手術療效[29]。此外，由於臂叢神經肌間溝阻滯在肩關節手術中存在各種並行癥和反跳痛的風險，Ewing等人試圖驗證局部浸潤麻醉是否可以替代臂叢神經肌間溝阻滯，結果發現局部浸潤麻醉作為另一種鎮痛方法，其對肩關節置換術後疼痛控制的效果與臂叢神經肌間溝阻滯相當，但其術中阿片類藥物消耗量較大[30]。
3、解剖型全肩關節置換術
解剖型全肩關節置換術中肩胛下肌腱的最佳處理方案目前仍存在爭議。有研究比較了肩胛下肌腱切斷術和肩胛下肌腱止點剝離術，他們發現腱切斷組的愈合率明顯高於剝離組，但兩組患者的肌腱厚度或其他臨床指標並無明顯差異[31]。既往研究也有類似觀點：開發具有可變頸幹角度的肱骨柄，可以幫助外科醫生更準確地恢復患者的天然頸幹角度，並改善手術療效[32]。
4、反式肩關節置換術
近年來，反式肩關節置換術除用於MIRCT、肩袖撕裂關節病外，越來越多地被用於治療肩袖完好的骨關節炎患者。從患者術後PROM及ASES、SANE和VAS 評分來看，反式肩關節置換術和全肩關節置換術的臨床療效相近，但全肩關節置換術後的活動範圍（外旋、內旋和前屈外展）更大[33]，全肩關節置換術失敗的患者可以行反式肩關節置換術進行翻修。
肱骨近端骨折
在肱骨近端骨折的釘選鋼板固定中，使用腓骨同種異體移植物來增強內側柱支撐，一直缺乏高水平的證據。陳雲豐和王磊團隊的一項研究中，將80名肱骨近端內側柱粉碎的患者隨機分為僅使用釘選鋼板固定組和使用帶有腓骨同種異體移植物的釘選鋼板固定組兩種[34]。研究發現，兩組患者在12個月時的臂、肩、手殘障評分（Disability of the Arm, Shoulder and Hand，DASH）問卷評分或其他次要結果（如恒定評分、活動範圍、疼痛、滿意度、並行癥以及頸幹角和肱骨頭高度的變化）方面無明顯差異；與單純使用釘選鋼板固定相比，腓骨同種異體移植+鋼板固定術並沒有帶來額外的臨床獲益。
鎖骨和肩鎖關節
對於移位的鎖骨遠端三分之一骨折，Orlandi等人的一項研究比較了鎖骨鉤鋼板固定與解剖型鋼板內固定治療鎖骨骨折差異；研究發現兩組患者在術後6個月或12個月時的DASH評分、Constant評分均無明顯差異，在12個月時的愈合率均為100%[35]。對於Rockwood III型和V型肩鎖關節脫位，Boström Windhamre等人的研究比較了鎖骨鉤鋼板固定和物理治療的臨床療效，研究發現3個月後，未接受手術治療的患者的Quick DASH和功能評分明顯更高。但在6個月、12個月和24個月時，兩組之間則無明顯差異，作者認為目前數據並不支持對Rockwood III型和V型肩鎖關節脫位患者行鎖骨鉤鋼板固定手術治療[36]。
小結
在2023年，肩關節運動損傷領域迎來了新的診療進展，為患者提供了更加個人化和有效的治療選擇。盡管在許多方面我們仍存在挑戰，但在全球範圍內，學者們正在不斷努力完善研究，為肩關節運動損傷的診療領域註入新的活力。讓我們攜手並進，為取得肩關節損傷診療新突破一起努力。同時也因篇幅有限，難免有疏漏，望各位同道批評指正。
作者簡介
尚西亮
博士、主任醫師、碩士研究生導師，復旦大學附屬華山醫院運動醫學科行政副主任
學術任職：中華醫學會運動醫療分會上肢學組副組長，中華醫學會運動醫療分會青年委員會委員，中國醫師協會運動醫學醫師分會肩肘學組委員，中國醫藥教育協會肩肘專業委員會委員，中國老年醫學學會運動健康分會委員，上海市醫學會運動醫學專科委會委員兼微創學組副組長，上海市中西醫結合學會運動醫學專委會副主任委員，長三角醫院聯盟運動醫學專委會常委，【中華肩肘外科電子雜誌】編委，【Burns&Trauma】青年編委等。
主持國家自然科學基金計畫4項，參與國家級和省部級課題10余項；已在國內外核心期刊以第一作者/通訊作者發表論文近40篇；參編論著8部。
楊以萌
復旦大學附屬華山醫院主治醫師，運動醫學專業
主持國家自然科學基金1項，上海市自然科學基金面上計畫1項，復旦大學原創探索課題等2項，入選上海市青年科技啟明星計劃，在Advanced Science、AJSM等知名雜誌共發表SCI論文14篇，其中影響因子10分以上3篇。
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作者：尚西亮 楊以萌
單位：復旦大學附屬華山醫院運動醫學科
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