出品 | 虎嗅醫療組
作者 | 陳廣晶
編輯 | 王一鵬
頭圖 | 視覺中國
大醫院越來越讓人看不懂了。
4月12日，中新網內蒙古新聞曝出40多名護士被內蒙古呼和浩特市一家口腔醫院無故辭退的訊息，在各界引起了廣泛討論。
根據相關報道，這些護士早在2023年8月就被辭退了。她們在疫情開始時經過層層篩選才獲得上崗的機會，作為剛剛畢業的護士，她們憑借工作熱情拿微薄的補貼收入（開始是每月1760元，半年後加上績效約3000元），工作在抗疫一線。
在此期間，醫院沒有與他們簽訂正式合約、沒有繳納保險，連離職協定也被要求與內蒙古某物業公司簽署。
「我們辛辛苦苦幹了這麽多年」，有護士接受采訪時表示：「現在沒有任何說法就把我們辭退了，我們覺得很不公平。」
這一被認為「卸磨殺驢」的事件迅速發酵，到4月13日，此前三緘其口的涉事醫院內蒙古自治區口腔醫院（原：呼和浩特市口腔醫院，公立三甲醫院）終於在官方微信公眾號做出了回應。
這一官方回應不僅對辭退事件始末作出解釋，還表示會和勞務派遣單位一同積極配合護士們的行動與訴求，包括向醫院、媒體表達訴求，提出勞動仲裁（涉及22人）等，醫院表示將「按照法律程式，依法依規盡快解決，切實維護上述人員的合法權益」。
至此，40多名護士被「無故辭退」事件引起的輿情似乎可以平息了，但實際上，其引發的困惑，卻在公眾層面進一步發酵。
與此前很多人的猜測不同——涉事醫院是一家公立三級甲等醫院，而且主營口腔科，是傳統觀念中，貨真價實的有「錢」景的大醫院。公立醫院一直被認為是「鐵飯碗」的一種，特別是公立口腔醫院，每天都是「一號難求」，可以說招人還來不及，怎麽會無緣無故裁人？
歸根結底，是公立醫院的發展邏輯已然發生改變。
不存在「無故」的裁員
「卸磨殺驢」式裁員背後，公立醫院也很無奈。
事件中，院方透露這40多名護士，實際是該院透過勞務派遣方式引入的，他們與內蒙古麗都物業簽訂勞務派遣合約，其中就規定了，這些護士的勞動合約、薪資發放、保險等福利待遇，均由物業公司負責。
而這些勞務派遣合約已於2023年6月30日到期，鑒於工作需要，醫院又與這些護士簽訂了兩次短期合約，但也都於2023年12月31日到期。
因此，醫院證明了自己並不是「無故辭退」護士，也符合相關法律法規的規定。只是無意中透露了醫院的處境。
盡管內蒙古自治區口腔醫院沒有公開其財務狀況，但這種僱用方式已將其窘境展露得非常明顯。而這也是近年來中國公立醫院共同面臨的挑戰，且有愈演愈烈的趨勢。
國家衛健委的統計數據顯示，2018年到2020年，全國三級公立醫院盈余為負的占比呈逐年增加的趨勢，到2020年已經達到43.5%，這一年全國三級公立醫院盈余率是-0.6%。有行業人士算過一筆賬，這一年每天全國公立醫院虧損近30億元。這其中也包括鄭大一附院等超大醫院。
此後，相關統計數據不再公布醫院的盈余情況。不過，從後來部份醫院的「自曝」來看，虧損情況並沒有得到緩解。根據【中國醫院院長】雜誌報道，2021年政府辦醫院的總收入4.39萬億元，收支盈余不到0.2萬億元，同時有近2萬億元的債務。很多醫院發薪資都困難。
去年11月，甘肅省一家縣中醫醫院職工在人民網「領導留言板」反映其所在醫院拖欠15個月薪資的事情，經過媒體發酵引起了很大的輿論影響。而今天，在這塊留言板上，類似的情況數不勝數。更有甚者，還有醫院院長因拖欠員工薪資而心懷愧疚，選擇用「絕食」來緩解情緒，沖上了熱搜。
在所有的盈利問題中，人力成本都是「大頭」。
煙台毓璜頂醫院、國家衛健委黨校、國家衛健委衛生發展研究中心的研究者在【中國醫院】雜誌上撰文透露，人員支出在公立醫院業務支出中的占比持續提高，2016年到2021年院均人員支出年均增長13.61%。按照部份省份的計劃，還會提高到60%，甚至更高。這個比例盡管還遠不如國際知名醫院（可達65%），但是對於很多醫院來說，已經是不小的壓力。
可以看到，在呼和浩特市衛健委3月14日公開的一份覆蓋了內蒙古自治區口腔醫院等多家醫療機構的部門預算中，因為住房公積金基數計畫增加，他們僅需要支出的住房保障費用就激增了37.71%。在收入減少、醫務人員收入提高成為大趨勢的今天，醫院承受的壓力只會越來越大。
來自：【中國醫院】
根據北京中醫藥大學管理學院蘇子涵等人的研究，護理類醫療服務是人員成本高、虧損尤其嚴重的領域——969個計畫中，92.47%虧損；整體無保本點，每開展一次護理計畫產生虧損177.72元。
在其背後，每項護理類醫療服務計畫成本211.75元，遠高於平均的32.03元。其中，人力成本又占到88.31%，遠高於實驗室診斷類的39.02%。
這或許也是涉事醫院對護士引入上尤其慎重的原因。
人員成本不是最主要的壓力
如果從更高的視角來看今天公立醫院的發展，不難發現，其壓力不僅僅來自人力成本的上漲，取消藥品、耗材加成等公立醫院改革新政、公立醫院過度擴張的發展模式，以及醫保支付方式改革等帶來的挑戰等要素，都在影響公立醫院的經營模式。
中國公立醫院屬於非營利性機構，這意味著所有收入只能用於「擴大再生產」，理論上不能用於「分紅」，總體來說，只有繼續購進裝置、修建院區、建立分院才能把錢留在醫院。自負盈虧的壓力，讓大醫院都走上了不斷擴大規模的道路上。
從醫院收入的組成來看，藥品、耗材收入長期占據較大比例，相比醫療服務收入幾乎是壓倒式的。即便是醫改較為成功的福建三明，實作了5:3:2的較為理想的結構，醫療服務收入也只占到47%，其余收入仍然是來自化驗檢查、藥品、耗材等。
在取消藥品加成、藥品集采、耗材集采等一系列改革措施實施前，因為可以順價加成、有利益輸送的灰色鏈條，大處方、大檢查等現象頻發，既浪費了醫療資源，也增加了醫保基金和患者的負擔，還可能帶來健康風險。以至於醫院采購的一些大型裝置，被賦予了個雅號：「印鈔機」。
來自：視覺中國
但在前文提到的新政實施後，很多原本賺錢的計畫成了成本， 比如：很多高值藥品，對儲存環境要求較高，醫院不但不能收取加成還要提供保存、管理等服務。此外，人員、裝置、倉儲等，都是成本。
如果醫院慣性太大，沒能及時調整策略，對醫保新的支付規則又研究不到位，管理不夠精細，就很可能會陷入醫院人流量越大、收入越多、虧損就越嚴重、負債就越嚴重的「怪圈」。
這裏提到的醫保新的支付規則（DRG/DIP）與醫院收入直接掛鉤，會帶來最顛覆性的影響——按照4月11日國家醫保局2024年上半年例行新聞釋出會上，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇所說，截至去年年底，全國已經有90%以上統籌地區實施了這項改革。
新的支付方式，簡單來說，就是醫保向醫院支付費用，從原來按照檢查、開藥等計畫一項一項支付，轉變為現在按病種「打包」付費的模式。自此，人流量不再代表一切，公立醫院必須註重成本、精打細算，從粗放式發展向精細化發展轉變。
本質上，這項改革的目標是要引導公立醫院杜絕大處方、大檢查等過度診療行為，采用適宜技術，提供合理的診療。 「絕不是簡單地控費。」 黃心宇在上述釋出會上強調。
因此，透過裁員或勞務派遣等方式來控制成本，看似行之有效，實則簡單粗暴，這也是內蒙古自治區口腔醫院，陷入此次風波的核心原因。從長遠來看，他們需要解決的問題還有很多。
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