慢性癌痛非阿片類鎮痛藥物特殊人群如何選用？

2023-12-05健康

作者：高莉莉

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前言

慢性癌痛是因原發癌癥或癌轉移、放化療、手術等所致的慢性疼痛，包括慢性骨癌痛、慢性神經病理性癌痛、慢性內臟癌痛¹。慢性癌痛治療藥物主要是阿片類鎮痛藥物、非阿片類鎮痛藥物，可聯用，其中最常用的非阿片類藥物為非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、離子通道藥物、抗抑郁與抗焦慮藥物、糖皮質激素等¹。

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非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）

如對乙酰胺基酚、布洛芬、雙氯芬酸、氟比洛芬酯、塞來昔布、艾瑞昔布等，可鎮痛，是癌痛三階梯治療中最常用的初始用藥，可用於輕中度疼痛¹⁻³。

選擇性COX-2抑制劑如塞來昔布可鎮痛抗炎、解熱消腫，能抑制腫瘤表達COX-2同工酶、延緩腫瘤進展、增加骨肉瘤細胞系的雕亡，可用於骨癌痛的治療¹ ^, ⁴。重度肝功能損害（Child-pugh Ⅱ級）每日推薦劑量減少50%⁵ 。

特殊人群：

有活動性消化性潰瘍/出血、胃腸道出血或穿孔病史、近期胃腸道出血、正全身用糖皮質激素者避免使用，因可引起胃腸道潰瘍、穿孔與出血等⁴⁻⁵。

冠狀動脈旁路移植術史者、心肌梗死、重度心力衰竭、接受冠狀動脈旁路移植術、充血性心力衰竭（紐約心功能分級Ⅱ-Ⅳ級）、嚴重高血壓者避免使用，因有心血管血栓性事件如心力衰竭、卒中、出血、心肌梗死等⁴⁻⁵。

腎衰竭且未透析者避免使用，因可致水鈉瀦留、腎功能不全、腎小管間質性腎、腎臟缺血、腎壞死等⁴⁻⁵。

肝衰竭者避免使用，因可致肝損害。（說明書）

血細胞減少者避免使用，因可致骨髓抑制、白血球計數減少、血小板減少、再生障礙性貧血等⁴⁻⁵。

對乙酰胺基酚避免用於失代償的活動性肝病、炎癥性腸病、急慢性肝功能障礙、支氣管哮喘、葡萄糖-6-磷酸去氫酶（G-6-PD）缺乏癥者。（說明書）

塞來昔布不可用於已知對磺胺過敏者，不建議重度肝功能損害者使用。（說明書）

正使用氟喹諾酮類藥物如洛梅沙星、依諾沙星、諾氟沙星等，不可聯用氟比洛芬酯，因可增加抽搐的發生率¹ ^, ⁶。

0 2

離子通道藥物

鈣離子通道調節劑如普瑞巴林、加巴噴丁，可鎮痛、抑制痛覺過敏與中樞敏化，常為神經病理性疼痛的一線用藥，可用於內臟感覺神經損害所致的疼痛，或癌痛神經病理疼痛的治療¹ ^, ⁷。

特殊人群：

普瑞巴林、加巴噴丁在體內幾乎不代謝，大部份藥物以原型經尿排出，慢性腎臟病者慎用或減量，腎功能不全者慎用。血液透析的疼痛者可慎用加巴噴丁、普瑞巴林¹ ^, ⁶。

嚴重心衰者禁用普瑞巴林、加巴噴丁⁶。妊娠期與哺乳期婦女不宜使用離子通道藥物¹。普瑞巴林不宜用於17歲以下兒童¹。加巴噴丁禁用於急性胰腺炎者（說明書）。

0 3

抗抑郁與抗焦慮藥物

如三環類抗抑郁藥物（TCAs）阿米替林，為神經病理性疼痛的一線用藥，可減輕疼痛，能抗抑郁焦慮、改善心情與睡眠，可用於癌痛神經病理疼痛的治療¹ ^, ⁷。此外，TCAs可抗膽堿，而延長腸內容物傳輸的時間，可改善以腹瀉為主的腸易激惹症候群（IBS）者¹。

建議小劑量起始，平均劑量為75-150mg/d時，起效時間為1-2周，4-6周可達峰值，鎮痛需一定的劑量與時間¹。建議睡前或飯後用藥¹。

因血藥濃度的驟降可致焦慮、心慌、病情反復等，故不得自行停藥¹。

特殊人群：

TCAs因對腸內容物傳輸時間有影響，故慎用於便秘者¹。

阿米替林禁用於嚴重心臟病、近期有心肌梗死發作史、正使用西沙必利、舒托必利者，因可引起竇性心動過速、Q-T間期延長、心室異位搏動增加、直立性低血壓、心肌缺血、尖端扭轉型心律不整、心源性猝死⁷。不建議在心肌梗塞後的急性恢復階段使用（說明書）。

正使用單胺氧化酶抑制劑者，不得使用阿米替林，因可致高熱驚厥、嚴重抽搐、死亡（說明書）。

尿瀦留、青光眼者禁用，因有抗膽堿作用，可引起排尿困難、視物模糊等（說明書）。前列腺肥大者慎用（說明書）。

癲癇者禁用，因可使癲癇發作（說明書）。

甲亢者禁用，因可有心臟反應、致震顫等（說明書）。

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糖皮質激素

可強大抗炎鎮痛、降顱內壓等，廣泛用於慢性疼痛的治療，可用於腫瘤壓迫脊髓與神經叢等所致的神經病理性疼痛，或伴有炎癥的疼痛，還預防化療所致的惡心嘔吐、超敏反應，並改善疲勞乏力、刺激食欲等¹ ^, ⁸⁻¹⁰。地塞米松可用於內臟痛、腸梗阻的治療¹。

糖皮質激素對骨癌痛可能有短期益處¹。若大劑量長期（＞8周）使用可能使死亡率增加¹。

特殊人群：

可誘發消化道出血或穿孔，消化道潰瘍/出血、新近胃腸吻合術後者避免使用¹ ^, ⁴ ^, ⁸⁻¹⁰。

免疫力低下者使用糖皮質激素可加重原有的感染，未能控制的感染者避免使用¹ ^, ⁴ ^, ⁸⁻¹⁰。

可血糖升高，嚴重糖尿病者避免使用⁸⁻¹⁰。建議糖尿病者空腹血糖≤10mmol/L時可使用¹。

可引起骨質疏松、壓縮性骨折、切口延遲愈合、皮膚萎縮等，骨折、創傷修復期、較嚴重的骨質疏松者避免使用¹ ^, ⁴ ^, ⁸⁻¹⁰。

0 5

雙膦酸鹽類藥物

如氯膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉、依替膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、伊班膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉等，為骨吸收抑制劑與骨溶解抑制劑，可抑制骨吸收與破骨細胞、減輕骨遺失、降低骨折風險、明顯降低骨痛、增加骨量、抑制溶骨活動、降低高鈣血癥、增強骨轉移竈對放療的敏感性等，可為輔助鎮痛藥物，能聯合用藥以提高鎮痛效果¹ ^, ¹¹⁻¹³。若有腫瘤骨轉移但無骨癌痛，也強烈推薦雙膦酸鹽類藥物尤其唑來膦酸用於防治骨癌痛，唑來膦酸還可降低乳癌者骨骼相關不良事件的發生風險¹。

特殊人群：

禁用於30min內難以堅持站立或端坐位、有食管動力障礙如食管遲緩不能、食管狹窄者，因可致食道或胃潰瘍、食道炎、食道糜爛、吞咽困難、食管狹窄、口咽潰瘍、未十二指腸潰瘍等。慎用於食道憩室、反流性食道炎、胃十二指腸潰瘍者¹¹⁻¹⁴。

嚴重腎功能不全、肌酐清除率＜35ml/min者禁用，因可致腎損傷¹¹⁻¹⁵。

低鈣血癥者禁用，因可致血鈣降低¹¹⁻¹⁵。

不建議用於有嚴重牙周病、需接受多次牙科手術、患有其他嚴重口腔疾病者，因可過度抑制骨吸收而致頜骨壞死¹¹⁻¹⁶。若使用雙膦酸鹽類藥物過程中需進行復雜侵入性口腔手術，建議暫停藥物3-6個月再行口腔手術¹¹。

0 6

降鈣素類藥物

如依降鈣素、鮭降鈣素，可抑制骨吸收、減少骨遺失、增加骨密度、緩解骨轉移疼痛、降低骨折風險，可為輔助鎮痛藥物，用於骨癌痛，能聯合用藥以提高鎮痛效果¹ ^, ¹¹。

特殊人群：

不推薦兒童、孕婦與哺乳期婦女使用（說明書）。哮喘者慎用（說明書）。

連續使用一般≤3個月，因有潛在增加腫瘤的風險¹¹。

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