編者按： 世界衛生組織將每年11月第三周的周三定為世界慢阻肺日，宗旨是幫助人們提高對慢阻肺的認識，改善慢阻肺診斷不足和治療不力的現狀。這周11月15日是第22個世界慢阻肺日，今年的世界慢阻肺日主題是「肺系生命，刻不容緩」。糖尿病與慢性阻塞性肺疾病（COPD）均為常見的慢性疾病，兩者相互影響，2型糖尿病合並癥在COPD患者中很常見。那麽臨床對於糖尿病合並COPD的患者該如何治療呢？
糖尿病與COPD關系密切
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種異質性肺部病變，其特征是慢性呼吸系統癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰），原因與氣道異常（支氣管炎、細支氣管炎）和(或)肺泡異常（肺氣腫）相關，通常表現為持續性、進行性加重的氣流阻塞。慢阻肺是中國最常見的慢性呼吸系統疾病，患病率高，疾病負擔重。2018年王辰院士牽頭的「中國肺部健康研究」顯示中國40歲以上人群中慢阻肺發病率達13.7%，全國慢阻肺總患病人數約1億人［1］。
糖尿病也是一種具有嚴重後果的慢性疾病，其特征是伴有炎癥和氧化應激的慢性高血糖狀態。一項西班牙研究表明［2］，COPD患者中糖尿病的患病率為25.8%，在隨訪的第二年，18.2%的伴糖尿病的COPD患者因急性加重入院，而不伴糖尿病的COPD患者因急性加重入院的則有8.9%，COPD合並糖尿病患者的死亡發生率顯著高於未合並糖尿病的COPD患者。一些橫斷面研究報告稱，COPD患者的糖尿病患病率高於一般人群，合並糖尿病的COPD患者的結局更差，例如住院時間延長和臨床環境中更高的直接住院費用［3］。同時，糖尿病也是罹患慢阻肺的高危因素［4］。糖尿病、糖尿病前期與較高的COPD風險和較低的COPD生存率相關［5］。
糖尿病和COPD之間存在雙向關系
吸煙是COPD的主要原因，糖尿病和吸煙的關系也是比較密切的［6］。對於已患糖尿病的人來說，吸煙會對胰島素抵抗、血糖管理和糖尿病相關並行癥產生負面影響。香煙和電子煙中的尼古丁是一種極易上癮的化學物質，它會啟用神經系統中負責「戰鬥或逃跑」反應的部份。這會釋放腎上腺素和其他激素，導致血糖和血壓水平升高。吸煙還會使機體對胰島素產生更強的抵抗力，這會對心臟和血管產生重大影響。香煙會增加血管斑塊積聚的風險，導致心肌梗死或卒中。這也會導致外周動脈疾病，進而減少流向腿部和手臂的血液，增加截肢風險。
肥胖已被認為是糖尿病和COPD之間的一個重要影響因素，因為它可以透過增加脂肪組織、促進全身炎癥和降低胰島素敏感性來促進這兩種疾病的發展。體重和脂肪分布可能與COPD風險有關，研究表明［7］，腹部肥胖和體重過輕是中國成人COPD的危險因素。預防COPD時應同時考慮BMI和腹部肥胖。
糖尿病不僅是遺傳因素及環境因素共同作用形成，更是一種炎癥性疾病。肺部的局部炎癥擴散到外周血液迴圈中可導致全身性炎癥，COPD增加的相關全身性炎癥可能是新發糖尿病的原因之一，此外，COPD還可透過氧化應激、免疫失衡、自身免疫損傷、缺氧和相關脂肪因子等病理生理改變參與糖尿病的發病機制。另一方面，糖尿病引起機體持續的高血糖狀態可使COPD患者呼吸道更易受細菌或病毒感染，導致呼吸困難癥狀加重，進一步使患者肺功能下降，影響其疾病預後。
目前在對慢阻肺患者的藥物治療中，糖皮質激素（GCs）作為抗炎藥物被廣泛套用。對於2型糖尿病（T2DM）患者，GCs透過影響肝臟、骨骼肌、脂肪組織(AT)和胰腺β細胞，導致胰島素抵抗和β細胞胰島素分泌的改變。在肝臟，GCs透過誘導葡萄糖新生來增加肝臟葡萄糖的生成；在骨骼肌，GCs透過降低胰島素敏感性，減少肌肉對葡萄糖攝取和抑制糖原合成［8］。
糖尿病合並COPD的治療
血糖控制： 由於高血糖對患者肺臟的不良影響，首先應進行血糖控制，血糖升高，患者會更容易感染，一旦因為感染慢阻肺病急性加重，患者就需要短期內使用激素治療，而使用激素後，患者的血糖就會更加難以控制，非常容易陷入惡性迴圈。當口服降糖藥無效時，應及早套用胰島素進行控制。
糖皮質激素的套用： 為避免血糖過高誘發或加重感染，可選用硫酸特布他林經霧化吸入，對於危重患者可給予短期套用糖皮質激素，使肺功能迅速得以改善，降低臨床病死率。
控制感染： 當COPD患者合並糖尿病時，機體的血糖、蛋白質、脂肪、鐵蛋白等物質發生代謝紊亂，導致患者營養不良以及免疫功能低下，從而導致COPD患者病情惡化，更容易伴發呼吸道感染且頻繁地急性加重；同時COPD的低氧血癥，又進一步導致患者的代謝紊亂。因此合並糖尿病的急性COPD患者臨床癥狀更重，肺部影像學改變更明顯，合並感染更難控制，所以COPD合並糖尿病患者更要重視對細菌感染的治療。臨床醫師在治療合並有糖尿病的COPD患者時，在經驗用藥的同時，要及早做藥敏試驗，合理選用敏感的抗生素［9］。
生活方式幹預： 首先應該先行戒煙，戒煙不僅有助於預防慢阻肺，同時對於自身糖尿病也有好處。其次，保持室內空氣流通，霧霾天氣盡量避免外出，必須外出時需佩戴專業防霾口罩。加強體育鍛煉，提高機體耐寒能力，並加強血糖、血脂及血壓等代謝情況的監測，延緩糖尿病相關微血管並行癥的發生，在醫生的指導下維持用藥，避免兩種疾病的加重。
結語
COPD與糖尿病均是全球患病率較高的疾病，兩者相互影響，COPD合並糖尿病患者的治療效果與血糖控制密切相關，當這些合並癥出現時，應積極面對並恰當治療。
參考文獻
（上下滑動可檢視）
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識（2023年修訂版）。國際呼吸雜誌，2023，43（2）：132-149。
2.Casta?-Abad MT, et al. Eur J Public Health. 2020 Aug 1;30(4):822-827.
3.Lin L, Shi J, Kang J, Wang Q. BMC Pulm Med. 2021;21:7.
4. Ehrlich SF ,et al. .Diabetes Care ,2010,33 :55
5.Jian Su,et al.Diabetes Obes Metab. 2023;25:2575–2585.
6. Campagna D, et al. Diabetol Metab Syndr. 2019; 11: 85.
7.Jiachen Li,et al.Association between adiposity measures and COPD risk in Chinese adults.Eur Respir J.2020.https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/01/03/13993003.01899-2019
8.Bruno et al. When therapeutic drugs lead to diabetes. Diabetologia (2022) 65:751–762.
9.張堯，劉賽男等。【糖尿病新世界】，2018年21卷10期 18-19頁。
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