經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為冠心病患者最重要的血運重建手段。然而，很多患者行PCI後盡管支架通暢，但是仍有胸悶、心絞痛等癥狀，其發生率高達50％，這一現象困惑著心血管醫師數十年。近年來，隨著循證醫學和介入及影像技術等的快速發展，人們才逐漸認識到冠狀動脈微血管疾病（CMVD）也是造成心肌缺血的重要原因，致使患者預後不良，故需引起重視，並加強對其治療管理。
CMVD危害嚴重，亟需有效管理
CMVD是指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動脈和小動脈的結構和（或）功能異常所致的勞力性心絞痛或存在心肌缺血客觀證據的臨床症候群 1 。目前臨床上CMVD患者數目龐大，研究顯示，在具有心肌缺血癥狀，但冠狀動脈造影顯示非阻塞性病變的患者中，CMVD發生率高達45%-60% 2 。
CMVD不僅在臨床廣泛存在，而且還可能增加患者遠期不良心血管事件風險，導致主要心血管事件及全因死亡率升高。在2023年美國心臟病學會科學年會(ACC 2023)上，一項Meta分析，納入了22項符合條件的研究，包括10456例微迴圈功能障礙的冠心病患者，研究發現，微迴圈功能障礙與臨床預後受損相關，微迴圈功能障礙患者主要心血管不良事件(MACE)風險升高111% (RR：2.11；95%CI 1.81-2.46；P<0.00001)；全因死亡率風險升高92% (RR 1.92；95%CI 1.61-2.30；P<0.00001) 3 。因此，CMVD的檢出和治療具有十分重要的臨床意義。
任重道遠，CMVD診治面臨巨大挑戰
CMVD診斷和治療都面臨巨大挑戰。診斷方面，微血管病變的診斷依賴於患者有心肌缺血相關的癥狀，但CMVD的自然病程往往具有相對較長的無癥狀期，因此早期診斷比較困難。此外，微血管病變的診斷還需要心肌缺血的客觀依據，影像學檢查，包括冠狀動脈造影和冠狀動脈CTA等技術已經普及，但評價微血管功能學的檢測指標，例如冠狀動脈血流儲備或冠狀動脈微血管阻力指數卻遠遠沒有得到普及。故診斷微迴圈病變並不容易，目前臨床並沒有輔助診斷CMVD的「金標準」，醫務工作者需綜合患者的臨床表現和輔助檢查結果，才能夠作出初步診斷。
在治療方面也存在挑戰，多種針對冠心病的防治措施，包括危險因素的控制，抗缺血的藥物等，對微血管病變也是有效的。但是微血管病變患者心肌缺血的原因相對比較多，一些能有效擴張心外膜冠狀動脈的藥物對微血管沒有明顯的擴張作用，因此療效有限，要針對微血管病變的原因采取相應的治療。臨床指南的制訂有賴於高品質的循證證據，但目前，還缺乏針對微血管病變治療的大規模隨機對照臨床研究的證據，故CMVD的治療迄今為止一直是經驗性的 4 。
復方丹參滴丸優勢明顯，為CMVD治療提供新選擇
隨著中醫藥的發展，中醫藥在臨床上的套用也得到進一步擴充套件，一些中成藥同樣具有治療CMVD的效果，如復方丹參滴丸。基礎研究顯示，復方丹參滴丸具有改善CMVD多重機制，能夠透過抗炎、改善內皮功能、改善微栓塞及心肌纖維化，有效緩解微迴圈障礙。
臨床實踐證明，在常規西藥治療基礎上加用復方丹參滴丸後會很大程度上緩解患者的心絞痛癥狀，有助於改善患者的預後。一項探討復方丹參滴丸治療微血管病變臨床療效的研究，納入100例微血管病變患者, 對照組患者采用阿司匹林治療, 觀察組患者在對照組基礎上采用復方丹參滴丸治療，研究發現，復方丹參滴丸能夠有效減少內皮素含量, 改善內皮依賴性舒張功能，治療微血管病變的臨床療效顯著 5 。另一項探究復方丹參滴丸對心臟X症候群(CSX)患者心肌缺血和血管內皮功能影響的研究，納入80例CSX患者，對照組采用擴張冠脈、抗血小板聚集等常規治療，觀察組在常規治療基礎上加服復方丹參滴丸。研究發現，復方丹參滴丸能顯著減輕患者心肌缺血，改善血 管內皮功能，對患者心絞痛癥狀有很好的治療效果 6 。
因其充分的循證證據，復方丹參滴丸獲得多部指南共識推薦，如【冠狀動脈微血管疾病中西醫結合診療專家共識】 7 建議，微血管性心絞痛辨證屬氣滯血瘀證患者可在西醫常規治療的基礎上套用復方丹參滴丸(強推薦)；復方丹參滴丸聯合常規西藥可用於改善PCI術後冠狀動脈無復流患者的冠狀動脈血流(強推薦)。【冠狀動脈微血管病中西醫結合診療指南】 8 也提出，對於氣滯血瘀型微血管性心絞痛患者，目前研究提示復方丹參滴丸（由丹參、三七、冰片組成）聯合西醫常規治療可能有效。
總 結
CMVD是缺血性心臟病的重要組成部份，近年來研究顯示臨床CMVD患者廣泛存在，其癥狀表現多樣、機制復雜、預後不良，診斷和治療都面臨巨大挑戰。復方丹參滴丸憑借其循證優勢脫穎而出，在臨床中常與西藥聯用作為CMVD的最佳化治療手段，並顯現出令人滿意的療效，獲指南共識推薦，為臨床治療CMVD帶來了新的選擇。期待未來有更多研究能夠提供更高品質的循證醫學證據，進而造福更多CMVD患者。
參考文獻：
1.中國中西醫結合雜誌,2023,43(9):1029-1039.
2.中華醫學會心血管病學分會基礎研究學組,中國迴圈雜誌, 2017, 32(5):10.
3.ACC官網-摘要
https://www.abstractsonline.com/pp8/#!/10674/presentation/17160
4.中國老年醫學學會心血管病分會.中國迴圈雜誌,2020.
5.梁德堅.中國現代藥物套用, 2019, 13(15):2.
6.方順渺.世界中醫藥,2015(s1):415-416.
7.中西醫結合心腦血管病雜誌.2022.20(21):3481-3490.
8.中國中西醫結合雜誌,2023,43(9):1029-1039.
