導讀：
肝臟作為人體最重要的器官之一，在合成、代謝、解毒和免疫等方面發揮著重要的生理功能。急性肝損傷（ALI）是指原無肝病或雖有肝病但處於穩定狀態者，直接或間接暴露於各種肝損傷危害因素後，在2周內造成肝臟功能急劇惡化的一類臨床疾病。目前國內外ALI的診斷缺乏統一標準，導致臨床無法及時辨識和診治。近期釋出的【成人急性肝損傷診療急診專家共識】就ALI的定義與分類、病因、診斷、評估與治療進行詳細介紹，本文將共識要點進行整理，以饗讀者。
ALI定義與分類
1.定義
推薦意見1：
ALI是指原無肝病或雖有肝病但相對穩定狀態者，直接或間接暴露於各種肝損傷危害因素後，在2周內造成肝臟功能急劇惡化並出現相關臨床癥狀的一類臨床疾病。（證據等級A，推薦強度A）
2.分類
臨床中可以誘發ALI的因素繁多，很難將所有病因進行分類和囊括。
可根據首次獲得的異常肝臟生物化學檢查結果，尤其以可大致反映肝損傷時的生物化學異常模式谷丙轉氨酶（ALT）和堿性磷酸酶（ALP），將肝損傷分為肝細胞型肝損傷、膽汁淤積型肝損傷和混合型肝損傷。
同時可進一步透過膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR）在內的檢查計畫評估和判斷肝損傷的嚴重程度。
ALI常見病因
推薦意見2：
ALI病因具有明顯的異質性特點，及時明確ALI的潛在病因對於臨床醫師制定個體化的治療方案至關重要。本共識將ALI的病因分類按首字母DTTIIPP提出「Double Tip」，以便臨床醫生全面考慮病因。（證據等級B，推薦強度A）
表1 ALI的病因分類、可能的機制及常見疾病舉例
註：本表所列計畫只涉及急診常見的疾病或情況，未覆蓋全部內容；標*疾病的發病機制不明確。
ALI診斷和評估
1.診斷
考慮到ALI的可變性及非特異性，明確診斷通常取決於對病史、癥狀、體格檢查和輔助檢查結果的整合。
患者存在肝毒性物質或肝毒性藥物接觸史，病毒、細菌或寄生蟲感染（地區寄生蟲流行病學作為重要參考），肝、膽其他疾病等病史，2周內出現厭食、嘔吐、伴或不伴有黑便、腹脹、嗜睡等癥狀，同時伴有皮膚及鞏膜黃疸、肝大、腹水等體征，輔助檢查顯示肝功能異常，即可初步診斷為ALI。
病史采集有助於發現ALI的危險因素，包括新增的藥物、草藥和營養補充劑、潛在的病原體暴露、旅行史、疫苗接種史等
2.評估
圖1 ALI一般評估流程
註: *對乙酰胺基酚中毒評估可不考慮膽紅素；ULN，正常值上限；
R= (ALT/ULN) /(ALP/ULN)。
（1）嚴重程度評估
輕度ALI通常定義為2 ULN≤ALT＜5 ULN；
中度ALI 通常定義為5 ULN≤ALT＜15 ULN
重度ALI需符合：INR≥2.0，ALT≥10 ULN且血清總膽紅素（TBiL）≥3.0 mg/dL且無肝性腦病。
推薦意見 3:
根據ALT升高程度，可分為輕度、中度和重度肝損傷。黃疸持續時間、TBiL水平胡INR是ALI高風險的重要預測指標。（證據等級B，推薦強度A）
（2）診斷分類評估
推薦意見 4:
推薦基於肝損傷生物化學異常模式的臨床分型和R值，將肝損傷分為肝細胞損傷型肝損傷、混合型肝損傷和膽汁淤積型肝損傷。(證據等級 B，推薦強度 B)
註：R≥5為肝細胞損傷型；2＜R＜5為混合型；R≤2為膽汁淤積型。
（3）基於肝損傷型別的病因推斷評估
疑似肝細胞損傷型或混合型者，需考慮急性病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、缺血性肝病等病因，也需考慮布-加症候群和Wilson病等病因。
疑似膽汁淤積型肝損傷者，應考慮膽道疾病、原發性膽汁性膽管炎、原發性硬化性膽管炎等病因。
3.急性肝衰竭（ALF）
ALF屬於ALI的嚴重階段，通常定義為2周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病，並有乏力伴明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀，短期內血清TBiL≥10 ULN或每日上升≥17.1μmol/L，凝血酶原活動度（PTA）≤40% ，或INR≥1.5，且排除其他原因，伴有肝臟進行性縮小。
ALI治療
1.基本原則
盡早辨識並糾正可逆病因，合理選擇藥物治療，適時進行肝臟替代治療，積極防治並行癥。
2.ALI前期
推薦意見5：
對於存在肝功能異常但尚不滿足ALI 標準的患者，應密切監測，及時去除致病因素，以防其向肝損傷或肝衰竭發展。（證據等級A，推薦強度A）
（1）一般支持及對癥治療
監測患者病情：評估患者意識和精神狀態，監測生命體征；完善輔助檢查，以評估肝臟功能並尋求病因；
對癥治療：糾正水、電解質及酸堿紊亂等。
（2）病因治療
如果病因比較明確，應給予針對病因治療：
感染性（如病毒性肝炎、膿毒癥等）：應盡早給予抗病毒或抗生素治療，在選擇抗菌藥物時需考慮藥物的肝毒性；
藥物性：應立即停用可疑肝損傷藥物；
中毒性：給予洗胃、導瀉、補液及特異性解毒劑或血液凈化等減少毒物吸收、加快代謝
創傷性：需盡早明確創傷程度，尤其當存在明確的大量或持續性出血時，應及時手術或介入處理；
自身免疫性：需給予糖皮質激素和免疫制劑等治療。
（3）藥物治療
目前尚無肝損傷前期套用保肝藥物對患者預後影響的直接證據，臨床上可根據患者病情和疾病進展等情況決定套用與否。
3.ALI期
（1）保肝藥物
保肝藥物屬於臨床常用的藥物之一，具有改善肝功能、增強肝臟解毒功能、促進肝細胞再生、抑制肝臟纖維化等作用。目前保肝藥物品種很多，根據藥理作用大致劃分為以下幾類：
肝細胞膜修復保護劑
代表藥物為多烯磷脂酰膽堿註射液。
√證據表明，多烯磷脂酰膽堿註射液能明顯改善膿毒癥、藥物、中毒、肝臟相關手術等肝損傷患者的臨床癥狀及促進肝功能恢復。
抗炎類藥物
抗炎保肝藥主要是甘草酸制劑，市場上主要有甘草酸單銨、甘草酸二銨、復方甘草酸苷和異甘草酸鎂。
√臨床研究證據提示，甘草酸制劑可改善多種肝病的肝臟生化指標，減輕肝臟病理損害，但仍需多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。
解毒保肝藥物
主要包括谷胱甘肽（GSH）、N-乙酰半胱胺酸（NAC）、硫普羅寧等。
√補充GSH或GSH前體已被證明對許多肝病有益。
√多項薈萃分析顯示，NAC可改善對乙胺基酚的肝毒性，降低病死率，對非對乙酰胺基酚相關ALF也有獲益。
抗氧化類藥物
代表藥物為水飛薊制劑和雙環醇。
√多項臨床研究證實水飛薊制劑在NAFLD、ALD、DILI、鵝膏毒素中毒所致肝損傷及慢性病毒性肝炎患者中的保肝效果，安全性可控。
√多項臨床研究顯示雙環醇有助於改善患者肝臟生化指標，緩解肝纖維化的形成和進展，安全性良好，但仍需多中心、大樣本的隨機對照研究進一步驗證。
利膽類藥物
主要有增加膽汁分泌類藥物熊去氧膽酸（UDCA）、S-腺苷蛋胺酸（SAMe），以及減少膽汁酸腸肝迴圈，促進膽汁清除從而降低血清膽汁酸水平的藥物考來烯胺。
基礎代謝類藥物
透過影響肝細胞的能量代謝來發揮肝細胞保護作用，主要有輔酶A、輔酶Q10、水溶性維生素（如維生素C、復合維生素B）、肌苷、門冬胺酸鳥胺酸、前列地爾等。
推薦意見6：
保肝藥物是ALI治療的重要組成部份，臨床上應根據肝損傷型別和病因個體化選擇。（證據等級A，推薦強度A）
推薦意見7：
推薦NAC用於成人藥物性肝損傷、肝移植後肝缺血再灌註損傷以及鵝膏毒素引起肝損傷的治療。（證據等級B，推薦強度B）
（2）微生態治療
肝損傷常導致腸道微生態失衡。新近一項Meta分析提示，益生菌和益生元能夠減低腸道菌群移位，抑制炎癥因子表達並改善肝功能。但納入的研究均為臨床前研究，其臨床效用仍待進一步論證。
（3）輸血
目前尚無成分輸血或全血輸註對肝損傷預後影響的可靠臨床研究證據。
4.ALF期
目前對ALF的治療缺乏特效藥物及手段，以對癥治療為主，積極防治並行癥。根據病因選擇性套用抗炎護肝藥物、肝細胞膜保護劑、解毒保肝藥物及利膽藥物。
推薦意見8：
中/重度藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎和免疫檢查點抑制劑所致的肝損傷和肝衰竭，可謹慎使用糖皮質激素。（證據等級B，推薦強度B）
