心肺復蘇-基礎生命支持

基礎生命支持(basic life support , BLS)又稱初步急救或現場急救,目的是在心搏驟停後,立即以徒手方法爭分奪秒地進行復蘇搶救,以使心搏驟停患者心、腦及全身重要器官獲得最低限度的緊急供氧(通常按正規訓練的手法可提供正常血供的25%~30%)。

診斷心搏驟停後應立即實施早期心肺復蘇。如在心搏驟停5分鐘內爭分奪秒實施有效的心肺復蘇,可能使患者成功復蘇且不留下腦和其他重要組織器官損害的後遺癥；5分鐘以上復蘇成功率極低,即使心肺復蘇成功,亦難免造成患者中樞神經系統不可逆性的損害。BLS的基礎包括突發心搏驟停(suddencardiac arrest,SCA)的辨識、緊急反應系統的啟動、早期心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR),迅速使用自動體外除顫儀(automated external defibrillators,AED)除顫。對於心臟病發作和中風的早期辨識也被列為BLS的其中部份。

成人心臟驟停流程圖：

旁邊家屬發現該患者倒於地上,呼之不應,立即大聲呼救。醫護人員立即到達現場,檢查發現患者呼之不應、頸動脈搏動消失。

【問題1】發現該患者心搏驟停,首先急需做的事情是什麽?

觀察周圍環境,確定無安全隱患。在最短時間內啟動緊急反應系統:呼叫醫生和護士,安排護士就近拿取自動體外除顫儀(AED),醫生立即對患者進行早期心肺復蘇(CPR)。維持「生存鏈」(chain of survival)的完整,這些環節就像鎖鏈一樣互相連線,削弱任何一個環節都將導致不良結局。

【 問題2】怎樣對該患者進行心肺復蘇?

將患者放置正確體位:仰臥位,雙手放於軀幹兩側,身體躺在平整而堅實的地面或床板解開患者上衣,暴露胸部。主要步驟為C-A-B-D:C(circulation/compression,胸外按壓)；A( airway ,開放氣道)；B(breathing,人工呼吸)；D使用AED進行早期除顫。BLS流程見圖1-4-1。

【問題3】如何進行有效的胸外按壓?

強調在通氣前就要開始胸外按壓,胸外按壓能產生血流,在整個復蘇過程中,都應該盡量減少延遲和中斷胸外按壓(圖 1-4-2).①患者仰臥於平地上或用胸外按壓板墊於其肩背下；②急救者可采用跪式或立位；③將一只手的掌根放在患者胸部的中央,胸骨下半部上,將另一只手的掌根置於第一只手上,手指不接觸胸壁；④按壓時雙肘須伸直,垂直向下用力按壓；⑤成人按壓頻率為至少100次/分,下壓深度至少5cm,每次按壓之後應讓胸廓完全回復。按壓時間與放松時間各占50%左右,放松時掌根部不能離開胸壁,以免按壓點移位。

【問題4】為什麽一定強調胸外按壓?

向靜脈瓣的阻擋,壓力不能傳向胸腔外靜脈,靜脈內無血液反流；按壓放松時,胸膜腔內壓減少當胸膜腔內壓低於靜脈壓時,靜脈血回流至心臟,使心室充盈。強調持續有效不間斷胸外按壓避免過多停止按壓,防止冠脈和腦血流中斷,提高復蘇成功率。

【問題5】所有患者都能進行胸外心臟按壓嗎?

不是所有患者都能進行胸外心臟按壓,例如重度二尖瓣狹窄和心臟瓣膜置換術後、心包壓塞、嚴重張力性氣胸、胸廓或脊柱嚴重畸形、晚期妊娠或有大量腹水不宜進行胸外心臟按壓。對這類患者可采用開胸心臟按壓法(open chest cardiac compression,OCC),操作步驟:術者自胸骨左緣第四肋間2cm處起至腋中線做開胸,可單手或雙手伸入胸腔行心包外按壓或切開心包按壓心臟,頻率成人60~80次/分。除用於胸外心臟擠壓屬於禁忌或完全無效,多用於胸主動脈瘤破裂需行體外迴圈、開胸手術患者發生心搏驟停、多次體外除顫失敗。待心搏恢復,迴圈穩定後止血置水密封瓶引流,關胸。

【問題6】如何正確開放氣道?

保證人體氣道通暢是透過不同人工技術方法在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效通氣連線,其目的是保證或維持重癥患者的有效通氣功能,正確開放氣道是保證人體氣道通暢的關鍵,舌根後墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道有兩種方法:仰頭擡顏法和推舉下頜法。仰頭拾顏法是將一只手置於患者的前額,然後用手掌推動,使其頭部後仰；將另一只手的手指置於劾骨附近的下頜下方；提起下頜,使顏骨上擡。推舉下頜法僅在懷疑頭部或頸部損傷時使用,可以減少頸部和脊椎的移動(圖1-4-3)。註意在開放氣道同時應該用手指挖出患者口中異物或嘔吐物,有義齒者應取出義齒。

仰頭擡須法開放氣道	推舉下頜法開放氣道
圖1-4-3開放氣道

【問題7】在胸外心臟按壓的同時,開放氣道後怎樣口對口人工呼吸?

口對口人工呼吸是借助急救者吹氣的力量,將瓦斯被動吹入患者肺泡,透過肺的間歇性膨脹,以達到維持肺泡通氣和氧合作用,從而減輕組織缺氧和二氧化碳瀦留。方法為:將患者置於穩定的硬板上,托住頸部並使頭後仰,用手指清潔其口腔,以解除氣道異物,急救者以右手拇指和示指捏緊患者的鼻孔,用自己的雙唇把患者的口完全包繞,然後吹氣1秒以上,使胸廓擴張；吹氣畢,施救者松開捏鼻孔的手,讓患者的胸廓及肺依靠其彈性自主回縮呼氣,同時均勻吸氣。

【問題8】如何進行人工呼吸?

所有人工呼吸(無論是口對口、口對面罩,球囊-面罩或球囊對高級氣道)均應該持續吹氣秒以上,保證有足夠量的瓦斯進入並使胸廓起伏；如第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,可再次用仰頭擡顏法開放氣道,給予第二次通氣；避免過度通氣(多次吹氣或吹入氣量過大)。采用30 :2的按壓通氣比開始CPR,使首次按壓延遲的時間縮短。

經2分鐘搶救,5個高品質的CPR迴圈後,仍無頸動脈搏動和呼吸,已建立人工氣道,球囊-面罩呼吸,呼吸頻率8~10次/分,同時進行高品質的CPR,接心電圖顯示心室顫動。

·成人心肺復蘇的藥物治療：

·成人心臟驟停可逆的病因有哪些：

【問題9】心搏驟停時的心電圖特征有哪些?

心搏驟停時心電圖特征:心室顫動(VF)、無脈性室性心動過速(VT)、無脈性電活動(PEA)和心室停搏( asystole)。

1.心室顫動： 心室肌發生快速而極不規則、不協調的連續顫動。心電圖表現為QRS波群消失,代之以不規則的連續的室顫波,頻率為200~500次/分,這種心搏驟停是最常見的型別,約占80%。如果能在意識喪失的3~5分鐘內立即實施CPR及除顫,存活率最高。

2 .無脈性室性心動過速： 為心室肌有規則的電活動,但不能產生明顯的前向血流。

3.心電-機械分離 (electromechanical dissociation,EMD)：又稱無脈性電活動(pulseless electrical activity ,PEA),為心臟有持續的電活動,但沒有有效的機械收縮功能,常規方法不能測出血壓和脈搏,心室肌可斷續出現緩慢而極微弱的不完整的收縮。心電圖表現為間斷出現並逐步增寬的QRS波群,由於心臟無有效泵血功能,聽診無心音,周圍動脈也觸及不到搏動。此型多為嚴重心肌損傷的後果,最後以心室靜止告終。PEA最常見病因見表1-4-1。

表1-4-1心電機械分離的病因

4.心室靜止： 心室肌完全喪失了收縮活動,呈靜止狀態。表現為沒有可見的心室電活動,伴或不伴有心房電活動,心電圖表現呈一直線或僅有心房波,多在心搏驟停一段時間後(如3~5分鐘)出現。

【問題10】何時進行自動體外除顫器(AED)除顫?

AED到達急救現場,應立即使用。高品質的CPR,5個迴圈後,判斷頸動脈搏動及呼吸(少於10秒),如尚未恢復即行AED除顫,然後再進行高品質的CPR,如此迴圈至患者恢復。

除顫流程：

1.開啟AED；

2.遵循AED的提示操作,貼上電極板→判斷→充電→放電除顫,放電前再次確定所有人離開,以防被電擊；

3．在放電後立即繼續胸外按壓(盡量減少中斷)。

【 問題11】體外除顫器如何使用?

操作者將電極板塗上導電糊或濕鹽水紗布墊,兩電極板分別置於左胸壁心尖部和胸骨右緣第二肋間,緊貼皮膚。先充電,單相波成年人能量為360J,雙相波150~200J,然後放電除顫。可重復除顫(圖1-4-4)。

上圖:一般患者除顫電極板放置位置,LL電極在心尖部,RA電極於左肩胛骨下；下圖,為放置起搏器患者除顫電極板位置

A.起搏器在左側,電極板放置於右鎖骨下和心尖區；B.起搏器在左側,電極板放置於心尖區和右肩胛骨下；C.起搏器在右側,電極板放置於心尖區和右肩胛骨下。

【問題12】自動體外除顫後該如何處理?

給予1次電擊後不要馬上檢查心跳或脈搏,應重新進行胸外按壓,實施5個周期CPR(約2分鐘)後評估迴圈。室顫終止後數分鐘內,心臟並不能有效泵血,應繼續不間斷實施CPR。

AED到達急救現場,即刻給予雙相波200J除顫一次後,立即CPR,5個周期後檢查心律為心搏靜止。

氣管內插管能保持呼吸道通暢,減少氣道阻力,便於清除呼吸道分泌物,減少解剖無效腔,保證有效通氣量,為輸氧、加壓人工通氣、氣管內給藥等提供有利條件。在呼吸機的幫助下,以維持氣道通暢,改善通氣和氧合,防止機體缺氧和二氧化碳蓄積,盡早給予有效的機械通氣和呼吸支持,可提高院內心搏驟停患者的心肺復蘇成功率和改善神經功能預後。

【問題13】心搏靜止心律能否繼續體外除顫?

心搏靜止為不可電擊心律,立即繼續CPR5個周期。

1.經靜脈給予腎上腺素1mg,每3~5分鐘重復一次。

2.效果不明顯,透過靜脈給予血管加壓素40U。

【問題14】孕婦發生了心臟驟停，如何處理？

孕婦心臟驟停院內 ACLS 流程圖：

【問題15】兒童發生了心臟驟停，如何處理？

兒童心臟驟停流程圖：