背景
困難氣道的定義包括預期或實際難以進行面罩通氣、插管或兩者兼具的情況。困難氣道是臨床麻醉中具有挑戰性的情況，處理不當可致嚴重並行癥甚至死亡。辨識困難氣道至關重要，常見的評估方法包括Mallampati評分、張口度、頸圍、面部結構、Cormack-Lehane分級等。隨著醫療技術的發展，電子支氣管軟鏡在困難氣道管理中發揮了越來越重要的作用。電子支氣管軟鏡，是一種配備網路攝影機的柔性管道，可以透過視訊引導，實作更加直觀、精確的氣管插管操作。
電子支氣管軟鏡引導下經鼻氣管插管是一種有效處理困難氣道的技術，相關文獻表明，這種方法在臨床套用中具有較高的成功率和安全性,成功率達到了95%以上[1]。
方法
1. 前期評估與準備：在進行插管之前，需對患者進行全面的評估，包括既往病史、氣道解剖結構和潛在的困難氣道標誌。對患者的心理狀態進行評估也很重要，因為焦慮和緊張可能會增加插管的難度。
2. 局部麻醉和鎮靜：使用丁卡因等局部麻醉劑對鼻腔、鼻咽、口咽和喉部進行充分麻醉，以減少不適和反射性咳嗽。可以透過噴霧或塗抹麻醉劑在這些部位。使用適量的鎮靜藥物如右美托咪定、瑞馬唑侖或少劑量舒芬太尼，以幫助患者放松，減少焦慮和不適。
3. 鼻道準備：選擇相對通暢的鼻腔，以減少插管時的阻力和創傷。通常可以先用浸有收縮鼻腔粘膜血管藥和局麻藥的棉片擴張鼻腔。
4. 定位聲門：可先將導管置入鼻腔，後用軟鏡隨導管入鼻腔；亦可先將電子支氣管軟鏡的鏡頭端輕輕插入鼻腔，緩慢推進，依次透過鼻前庭、鼻腔、鼻咽和口咽，後隨軟鏡鏡體的引導將導管置入。在此過程中，即時視訊顯示可以幫助操作者觀察並調整插入路徑，避免碰撞和創傷。當支氣管軟鏡到達咽喉部時，透過調整角度和方向，找到聲門的開口位置。此時，操作者可以清楚地看到聲帶和聲門區域。
5. 氣管導管插管
5.1可視插管
將電子支氣管軟鏡鏡頭固定在聲門口上方1～2cm。沿固定的軟鏡鏡體，在可視下將導管透過聲門進入氣管，可視下操作避免損傷聲帶和喉部結構。導管到達預定位置後，透過支氣管軟鏡再次確認導管末端在氣管內的準確位置。
5.2引導插管
輕柔地推進支氣管軟鏡，透過聲門進入氣管。此時需確保操作的輕柔和精確，以避免損傷聲帶和喉部結構。透過聲門後，將氣管導管沿著支氣管軟鏡的路徑滑入氣管。可以使用導絲輔助推進，以增加導管的穩定性和控制力。導管到達預定位置後，透過支氣管軟鏡再次確認導管末端在氣管內的準確位置。
5.3 固定導管、撤出支氣管軟鏡
在確認導管位置正確後（氣管隆突），將氣管導管固定在患者鼻部，確保其穩固不易移動。輕輕撤出支氣管軟鏡，保持氣管導管在正確位置，同時確保患者呼吸道通暢。
討論
該方法尤其適用於口腔開口受限或頸椎受限的患者。電子支氣管軟鏡提供了更直觀的視野，減少了盲插的風險，提高了插管的成功率和安全性[2]。經鼻氣管插管的禁忌癥和並行癥:盡管電子支氣管軟鏡引導下經鼻氣管插管是一種相對安全的方法，但也存在一定的禁忌癥和潛在並行癥。禁忌癥包括嚴重的鼻腔病變（如鼻息肉、大量鼻腔出血）、顱底骨折等。常見並行癥包括鼻出血、氣道創傷等[3]。此外，對於有嚴重凝血功能障礙的患者，應慎重考慮此方法。
總結
總之，電子支氣管軟鏡引導下經鼻氣管插管是一種處理困難氣道的有效方法。其直觀的視覺引導可以顯著提高插管成功率，並減少並行癥的發生。未來，隨著技術的不斷進步和臨床經驗的積累，電子支氣管軟鏡在困難氣道管理中的套用前景將更加廣闊。
· 參考文獻
[1] KC Ma, A C, KI A, et al. Bronchoscopic intubation is an effective airway strategy in critically ill patients, Journal of Critical Care. 2017 ;38:92-96, ISSN 0883-9441. Doi:10.1016/j.jcrc.2016.10.022.
[2] Y YW, Li Z, C MT, et al. Virtual reality mobile application to improve videoscopic airway training: A randomised trial. Ann Acad Med Singap. 2021 Feb;50(2):141-148. Doi: 10.47102/annals-acadmedsg.2020431. PMID: 33733257.
[3] Y T, F M, S E. Complications associated with nasotracheal intubation and proposal of simple countermeasure. Anaesthesiol Intensive Ther. 2019;51(1):72-73. Doi: 10.5603/AIT.a2019.0002. Epub 2019 Feb 6. PMID: 30723887.
深圳市口腔醫院手術麻醉中心 溫菲
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