EHJ：新型減重療法的心血管效應
超重和肥胖的流行已對全球健康構成嚴重威脅，增加了2型糖尿病（T2DM）、高血壓和心血管疾病（CVD，即冠狀動脈疾病、心力衰竭和卒中）的風險。現行指南主要關註生活方式的改變，對藥物和手術治療策略指導不足。美國糖尿病學會（ADA）和歐洲糖尿病研究協會（EASD）聯合釋出的2022版2型糖尿病血糖管理共識，強調了體重管理在T2DM治療中的重要性，藥物幹預如胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）等不僅控制血糖，更有顯著的減重效果。近期發表在【歐洲心臟雜誌】的一篇綜述，評估了減重幹預對心血管影響的證據，並提供實用指導，協助臨床制定綜合治療方案。綜述要點整理如下：
圖表摘要：目前關於每種肥胖幹預措施對體重、心血管危險因素和心血管結局的影響的證據，以及使用這些幹預措施的指征
01
超重和肥胖的患病率急劇增加，歐盟 >50% 的成年人超重（BMI>25 至 <30 kg/m2），17% 符合肥胖標準（BMI ≥30 kg/m2）。
02
肥胖成人患T2DM、心血管危險因素（包括高脂血癥和高血壓）和CVD風險增加。
03
生活方式的改變是治療肥胖癥的基石。美國預防服務工作群組（USPSTF）、醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）以及美國AHA/ACC/TOS成人超重肥胖管理指南推薦生活方式幹預。指南建議幹預持續時間為 ≥6 個月，維持期延長≥1 年。
04
限制能量飲食，女性飲食應將每日熱量攝入限制在 1200-1500 千卡，男性每日 1500-1800 千卡，具有個體化的宏量營養素成分。推薦的運動目標是每周 ≥150 分鐘或每周5天步行 30 分鐘。推薦的行為改變包括目標設定、刺激控制、每日監測食物攝入量和身體活動以及每周體重記錄。
05
幾種藥物已被證明可以改善體重減輕和相關的心血管危險因素。GLP-1 RAs相關試驗表明，T2DM患者的體重減輕，但GLP-1激動劑類別存在異質性；利拉魯肽和司美格魯肽的療效最好。GLP-1 RAs增加葡萄糖依賴性胰島素分泌，減少胰高血糖素分泌，減緩胃排空，增加飽腹感。
06
歐洲藥品管理局 （EMA） 和美國食品藥品監督管理局 （FDA） 均已批準利拉魯肽（3.0 mg SQ，每日一次）和司美格魯肽（2.4 mg SQ，每周一次）用於超重或肥胖患者以及至少一種體重相關疾病（如高血壓、T2DM 或高膽固醇血癥）患者的慢性體重管理。司美格魯肽（ 2.4 mg，每周一次）是目前唯一可改善心血管結局的減重藥物，應考慮用於所有超重或肥胖患者，尤其是已確診 CVD 的患者。
07
替西帕肽（Tirzepatide）是第一個獲批用於降低 T2DM患者血糖的胰高血糖素樣肽-1受體（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）雙受體激動劑。替西帕肽最近被 EMA 和 FDA 批準用於治療 T2DM，作為飲食和運動的補充，但尚未被批準用於體重管理。此外，該藥物的長期安全性和心血管效應仍不確定。正在開展中的試驗，包括在T2DM患者中進行的 SURMOUNT-MMC 和 SURPASS-CVOT試驗，將提供有關與替西帕肽相關的減重和心血管結局的數據。
08
納曲酮-安非他酮是一種復方制劑，可促進飽腹感和增加能量消耗，從而減輕體重，獲批用於結合飲食和運動來控制成年人肥胖和至少患有一種體重相關疾病的超重成年人的體重控制。然而，關於心血管結局的數據是有限的。由於這些藥物往往會引起血壓輕度升高，因此高血壓患者應避免使用納曲酮-安非他酮，尤其是嚴重或未控制的患者。
09
奧利司他可使膳食脂肪吸收降低約 30%，從而抑制胃腸道脂肪酶。奧利司他對體重和心臟代謝參數的影響已在超過150 項試驗中進行了評估，無論是單獨使用還是與其他減重、降糖或降脂藥物聯合使用。一項網路薈萃分析發現，與常規治療相比，奧利司他可減輕 3.2% 的體重。奧利司他相關試驗表明，奧利司他可降低血壓、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯。奧利司他與降低糖尿病前期成人進展為 T2DM的風險和改善T2DM患者的血糖控制有關。EMA 和 FDA 已批準奧利司他用於減重的非處方藥銷售。奧利司他也是唯一被批準用於青少年減重的藥物。雖然沒有進行心血管結局試驗，但已經證明心血管危險因素和危險標誌物有所改善。應該註意的是，奧利司他的胃腸道副作用很常見，會限制患者的耐受性。
10
減重手術也與體重顯著減輕有關。兩種最常進行的減重手術是 Roux-en-Y 胃旁路術和袖狀胃切除術。大量臨床試驗表明，減重手術可使體重減輕 15%-20%，降幅大於單用藥物或生活方式改善。減重效果已被證明可以持續長達 5 年。減重手術還可以改善心血管危險因素，包括收縮壓和舒張壓、低密度脂蛋白和甘油三酯的降低。目前建議對存在以下情況的人群進行減重手術：1） BMI ≥40 kg/m2；2） BMI ≥35 kg/m2 和肥胖相關並行癥（如 T2DM、CVD 或睡眠呼吸暫停）；3） BMI ≥30 kg/m2 合並T2DM，且難以透過藥物治療和生活方式改變來控制。
11
應長期持續使用減重藥物治療，以維持體重減輕。對於難治性或復雜性病態肥胖患者，應考慮減重手術。
參考文獻
Muhammad Shariq Usman, Melanie Davies, Michael E Hall, Subodh Verma, Stefan D Anker, Julio Rosenstock, Javed Butler, The cardiovascular effects of novel weight loss therapies, European Heart Journal, 2023；, ehad664, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad664IF
