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中醫書友會 2023-12-06 06:31 發表於北京
I 導讀： 婁紹昆先生是我在經方界的朋友，也是我們經方人的老師。他在【中醫人生】裏，介紹了自己對表證的深度理解，我讀後感慨，做學問、上臨床，當向婁老學習！
辨別表證不容易
作者/婁紹昆
普通感冒，應該是中醫臨床最基本的病癥之一，診治普通感冒應當是每個中醫師的基本功，但說一句得罪人的大實話，可以說，現代中醫師中不能正確辨治普通感冒的人不少，這的確令人難以接受，但卻是不爭的事實！
傷寒論中的表證就是太陽病，仲景對它的論述極為仔細，占總篇幅的一小半。陸淵雷的解釋是，太陽病最難，所以要花大力氣去作，例如剖竹子，剛開始時非全力以赴不可，待到刀子砍進去了，就可以輕輕用力，也能勢如破竹了。
歷代醫家也以表證的掌握與否來衡量醫者的臨床水平。
現代一個上海的名醫想把兒子培養成優秀的中醫師，在兒子中學畢業後，就送到自己一位同行好友處學習中醫，一邊讀經典，一邊侍診抄方。兩年後又轉到另一個同行好友學習一年，隨後送他去日本讀醫科大學。
五年後，兒子畢業回國後，就讓他在父親自己的診所裏抄方，手把手地教他辨證施治，一年後就讓他在父親診所裏另設一室獨立處方，每逢疑難處可以隨時請教，但規定高熱患者與風癆臌膈等病人一定要請父親會診，並由父親主治，以示對患者的負責。這樣過了兩年，兒子漸漸成熟起來了。
有一天下午，父親遠地出診了，浦東來了一個 高熱半月 的病人，只好由他兒子來診治了，他兒子認為是麻黃湯證，就給病人開了四味藥，立刻給病人煎好服下，並留下觀察。
服藥後兩個小時，病人微微汗出，體溫稍退， 由寒熱並行轉變為往來寒熱 ，再診視舌頭，舌淡紅苔黃膩，尚有口苦、嘔惡、涎臭、胸悶等癥狀， 於是另給柴芩清膽湯 二劑。
待他父親回來，兒子講述了以上的診治經過，父親聽後半天不說話，好一會兒，突然喜形於色，手掌高高舉起，把桌子大拍一下，對兒子說，「你有飯吃了！」意思是說兒子能獨立行醫了。並通知家人二天後在上海大酒店宴請兒子的二位老師及同行好友，以祝賀兒子「有飯吃了。」
當時他兒子有點兒想不通，心裏想：「為什麽二次拜師沒有請客設宴，日本留學畢業回來也沒有擺酒慶祝，現在我只開出了一個麻黃湯，父親反而會高興得這樣？麻黃湯不是十年前剛學醫時就了如指掌的嗎？」
父親對他的心思一清二楚，就對他說：「兒子，你記住，理論上知道了不等於懂了，懂了不等於會了，只有等到你真正地掌握了方證相對，才算你入了門，入了門才有飯吃。這有飯吃，是指真正地憑自己的本領立身處世。」
他父親最後的幾句話是壓低聲音講的：「麻黃湯像一個中醫精靈，你熱愛中醫的時候你就會得到它的青睞與關愛，等到你對中醫失去了感情，對中醫臨床的熱情減退的時候，它就會悄悄地離開了你。孩子，父親祝願你一輩子永遠與中醫臨床相伴。」
這個故事不知道是否杜撰的，但對我的影響很大。使我時時擔心中醫的精靈會離我而去，瞑瞑之中促使我經常翻翻【傷寒論】的有關著作，從中尋覓著這精靈的蹤息。
感冒的治療，是以【內經】 「發表不遠熱，攻裏不遠寒」 為主要原則的。 辛溫解表是晉唐以前中醫治療外感表證的主要方法。金元時代，劉河間倡導辛涼甘寒解表，為外感表證的診治開辟了新的門徑。其弟子張子和 「傷寒宗仲景，熱病從河間」 ，辛熱辛涼並列不悖。
時至明清，溫病學從傷寒學中分化出來，自成獨立體系，新感用辛涼，伏邪以苦寒，漸成共識。晚清以降，隨著溫病學說的普及，偏愛辛涼而畏怕辛溫的見解漸漸成為社會時尚。
為了糾正時弊，傷寒學派醫家矯枉過正地否定了溫病學說，如陸九芝認為太陽病唯有表寒證，所謂的「表熱證」其實就是陽明病。
陸淵雷繼承了陸九芝的觀點，他在一篇 【傷寒之外沒有溫熱】 的論文中說：「仆自從師實習以來，遇所謂溫病者，未嘗一用銀翹桑菊，亦未嘗一遇逆傳心包之癥，有之則銀翹桑菊之壞病耳。是知逆傳心包，正是辛涼輕劑所造成，時師投辛涼輕劑時，必預言其逆傳心包，既而果然，則病家以為神，醫家亦自以為神。」雖然言之鑿鑿，但是言過其實有失偏頗。
感冒初起應治以辛溫解表法，不僅僅屬於傷寒學說。 溫病學說經典之一的【溫病條辨】也是以辛溫解表的桂枝湯為開篇第一方的。其第四條日：
「太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之，但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。」
對此吳鞠通進一步解釋道： 「傷寒之惡寒，太陽屬寒水而主表，故惡風寒。溫病之惡寒，肺合皮毛而亦主表，故亦惡風寒也。」
葉天士的【臨證指南醫案】中，也有大量使用辛溫解表法的醫案。這充分說明對外感病的認識，雖然可以有傷寒學說與溫病學說的不同角度，但是尊重臨床的客觀現實則是一致的。
對於感冒我們應該有一個全面、整體的認識。事實一再表明，無論是感受時邪中的哪一種邪氣，其初期的表現幾乎是一樣的， 只要有惡風寒之表證，都應該使用辛溫解表之法治療。只有等其入裏化熱之後，才可以酌情選用辛涼解表法。
所以日本各派漢方家，如大冢敬節、矢數道明、清水藤太郎、藤平健、龍野一雄等都認為 葛根湯、桂枝湯是普通感冒初期的首選方，也是所有急性傳染性、急性感染性前驅期的首選方。 甚至把葛根湯列為普通感冒初期的家庭用藥。
表寒證用辛溫藥一汗而解的不在少數，然而臨床上我們也常常看到汗解後體溫不但沒有恢復正常，有的反而有上升的情況，於是有些人就錯誤地認為辛溫藥用錯了，將病情的正常演變，錯認為是誤治 ，嚇得以後不敢使用辛溫的方藥了。
太陽病傳不傳入陽明，醫師預先無法預料，也可能因許多無法預料的因素而陷入三陰，所以醫師只能根據太陽病治療，不然的話，更加被動。
太陽病辛溫解表時，醫師預先預料到可能導致體溫不降反而升高進入陽明病，病家就不會害怕，哪怕病人愚昧，對醫師預先預料的可能，還是會接受的，這不同於醫師事後的解釋。更重要的是醫師預先對此種病情的正常演變能夠胸有成竹，那就不會亂了方寸。
臨床上外感熱病太陽病階段表現復雜，如表寒證有用辛溫藥一汗而解的，有汗解後體溫稍有下降的，也有不但沒有恢復正常，反而有上升的，但是只要醫者接著隨證治之，就會順利治愈。
僅舉我的一個治療驗案加以說明：
朋友之女，五周歲， 外感發熱，體溫39℃，頭痛、惡寒、無汗 ，葛根湯證，傍晚分時服用葛根湯第一煎汁。
到了第二天上午朋友又抱孩子來診，說孩子 服用中藥以後，稍有汗出，但是淩晨四點鐘左右突然啼哭不已，面紅唇焦，口渴飲冷，煩躁無汗，體溫39.5℃ ，因此就不敢煎煮葛根湯的第二汁。
我認為 病情從太陽傳入陽明，太陽陽明合病大青龍湯證 ，就處方一味生石膏七錢，叫朋友把它與葛根湯第一煎後的藥渣一起煎煮後取汁服下，隨時觀察病情變化。晚飯後，朋友來告訴我，藥後大概一個小時，孩子汗出燒退，中午吃了一碗稀飯後就跑到外面玩了。
— 版權聲明 —
•本文摘自【中醫人生】丨作者/婁紹昆。
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