哎呀！病人怎麽嘴巴合不上了？這種尷尬的情況，作為麻醉醫生的你遇到過嗎？實際上，我們經常說的下頜脫臼一般指顳下頜關節脫位，或者叫顳頜關節脫位。
顳下頜關節脫位是指髁突滑出關節窩以外，髁突與關節窩、關節結節或關節盤之間完全分離，以致不能自行復回原位（圖1）。分類就不贅述了，臨床上以急性和復發性前脫位較常見。
圖1：顳下頜關節正常解剖圖和脫位圖
顳下頜關節脫位是口腔科醫生急診經常遇到的情況，而麻醉醫生偶爾可能會在托下頜面罩給氧過程中遇到，或者放置喉罩過程中張口度過大導致，出現機率因個人手法和病人情況而異。本人最近十年遇到過大約3-4次，第一次是在病房急診插管，托下頜把病人嘴巴整合不攏了，當時呼叫了口腔科醫生前來協助，目睹了他的復位手法。另一次是在胃腸鏡手術時，該患者年老體弱，顳下頜關節囊松弛，再加之麻醉藥物的松弛作用就很容易脫位。還有一次是在手術室喉罩插管，該患者是一位習慣性脫位患者，一個月內自發性脫位10余次，放置喉罩的時候發現患者嘴巴合不攏了。一般來說容易脫位的，也意味著容易復位，所以遇到此類情況不要過於慌張和手足無措，可以先嘗試自己復位，實在不行再呼叫口腔科醫生或者上級麻醉醫生協助。
下頜關節復位的常見方法有口內法和口外法兩種。臨床上選擇口內法較多，具體操作是：取端坐位，操作者位於正前面，兩拇指纏上紗布，深入脫位者口腔內，兩拇指盡可能向後放在下頜磨牙頜面上，復位時拇指按壓下頜骨向下，其余手指將頦部慢慢的上推，力量逐漸加大，這時可聽到彈響聲，即可將下頜關節復位。我個人的經驗是，麻醉後患者下頜松弛，可以單手，將大拇指放進患者口內，抓住下頜骨，輕柔地按照下-後-上的步驟（圖2），一般也是可以復位進去的。
圖2：下頜骨脫位口內復位法
實際上我更倡導預防為主的理念，避免出現「先汙染後治理」的被動局面，對於脫位高危患者尤其要註意托下頜面罩給氧的時候的手法。無創開放氣道主要有仰頭舉頦法、仰頭擡頸法、雙手擡頜法三種（圖3）。前兩種需要排除患者頸椎損傷。
1.仰頭擡頦法：一手的小魚際下壓前額部，使其頭部後仰。另一手的食指和中指托起患者下頜的下方，將頜部向前擡起氣道開啟。這種方法在心肺復蘇時使用非常普遍。
2.仰頭擡頸法：一手擡起患者頸部，另一手小魚際壓患者的前額頭，使其頭後仰，從而開啟氣道。
3.雙手擡頜法：雙手從兩側抓起病人的雙下頜並托起，使頭後仰，從而開啟氣道。多用於頸部失真傷的患者。
圖3：仰頭擡頜法和雙手托下頜法
圖4：單手面罩給氧和雙手面罩給氧
單手面罩通氣也是麻醉醫生必須掌握的技巧（圖4），但是遇到特殊病人，比如肥胖/消瘦/無牙/有須等，就不容易托好或者漏氣，所以大部份麻醉醫生還是傾向於雙手托面罩。我們還會遇到插了鼻胃管的患者，扣面罩很容易漏氣，如果強行用力壓面罩的話也會導致用力過度，效果也不佳，可以嘗試在胃管出面罩的部位放一個橡膠手套的小技巧。（圖5）
圖5
雙手托頜法要想避免顳下頜關節脫位需要註意的地方，個人有幾個經驗總結：
1.食指或者中指可以輕輕的感受關節囊的松緊度，太松的話，施力的點盡量避開關節囊部位.
2.向上施力的分量不宜過大，滿足上下牙列基本咬合對齊即刻，向患者頭側施力的分量（往麻醉醫生自己方向拉的力）可以稍微大一點，並適度舉頦，融合仰頭舉頦和雙手托下頜兩種手法（圖6）。
3.如果遇到張口度較緊，或者肌松還未完全起效的情況，受開口器的啟發，可嘗試直接把牙墊置入患者口中輔助開放氣道（圖6），這樣托下頜會省力不少，尤其對於牙列向內的患者效果立竿見影。
通氣效果我們可以透過氣道壓，胸廓起伏，設定潮氣量和實際潮氣量差值，二氧化碳波形形狀和數值等判斷，氣道開放不佳容易將瓦斯壓入胃內，特別是小兒，胃脹氣除了增加嘔吐風險還會影響外科醫生做手術。
圖6：托頜法和牙墊輔助通氣法
以上主要是個人經驗分享，歡迎各位同行留言交流！
紹興市中心醫院麻醉科 胡聖仕
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