在臨床工作中，有時我們會遇到部份患者的心臟彩超顯示射血分數（EF）下降，但患者的日常生活並未受到影響，甚至仍能從事一定量的體力勞動。對於這樣的患者，究竟是否適合實施麻醉？麻醉過程中又需要采取哪些措施？
近日，筆者就遇到了這樣一例麻醉。患者，女，71歲，因復發性腹壁切口疝於本院就診，需行疝修補術。詢問病史得知，患者3個月前因慢性心衰而服用馬來酸依那普利、酒石酸美托洛爾、螺內酯、呋塞米等藥物，平日活動正常，無其他不適。
實驗室檢查顯示患者EF：36%，Pco2：44mmHg，Po2：72mmHg，其它基本正常，患者6min步行實驗＞450m。經多學科會診討論及家屬理解同意，擇期為患者行手術治療。
患者入室後常規吸氧監護，使用舒芬太尼、咪達唑侖、依托咪酯、羅庫溴銨進行誘導，並增加了有創動脈壓、BIS、腦氧等措施觀察患者生命體征，術中使用依托咪酯、瑞芬太尼進行維持，並提前準備好呋塞米、洋地黃等搶救性藥物，以備不時之需。
手術過程中，患者生命體征平穩，術畢拔管後轉入ICU。
射血分數是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。
臨床上一些射血分數下降的患者，日常活動可能並未受限，但當進行手術、麻醉時，因藥物作用、手術刺激，導致患者產生交感神經過度興奮或過度抑制等影響，最終可能在圍手術期導致射血分數進一步下降，誘發急性心衰，
甚至產生其它更為嚴重的後果。對於麻醉醫師而言，此類患者圍手術期的麻醉管理難度將極大地增加。
在手術前，麻醉醫生一定要認真仔細的對患者進行評估，不能因患者只存在單純的射血分數減少就放松警惕，也不要一概的將其判定為心力衰竭而推遲手術及麻醉。應仔細詢問患者病史，透過體格檢查、心衰分級、運動負荷試驗，BNP、肌鈣蛋白、心電圖等其它檢查對患者的心臟功能進行全面的評估，並尋求心內科的會診意見。同時要告知患者及家屬圍手術期存在的風險，並爭得其理解、同意。對於部份術前藥物的使用，如利尿劑、硝酸酯藥物，不要過早的停用，可套用至術晨。必要時，可於術前一天給予患者適量的鎮靜藥物，以避免患者因恐懼手術而產生緊張焦慮，從而影響其心臟功能。
對於手術期間的麻醉選擇，應首先選擇對患者心肺、迴圈等影響相對較小的麻醉方式，如神經阻滯、椎管內麻醉。但當不可避免地需要選用全身麻醉時，就需要麻醉醫師更為小心。從誘導到維持，再到蘇醒，均應采取對患者迴圈波動更小的操作。如使用依托咪酯代替丙泊酚；在插管及拔管時采取充分的鎮痛、鎮靜，避免因其刺激而導致血壓、心率的變化；控制手術期間的液體輸入量。同時，可增加一些諸如中心靜脈壓、BIS、直接動脈血壓等監測，並提前準備好如利尿劑、洋地黃、升壓藥、降壓藥等搶救性藥物，以便更好地對患者進行手術期間的麻醉管理。切記要保證患者的迴圈穩定，不可出現過大的波動，無論是血壓、心率的過高或者過低，都有可能進一步降低患者的射血分數，進而產生其它不良的後果。
當然，手術結束後也不應放松警惕，術後的疼痛刺激，不僅會增加交感神經的興奮性，增加心肌氧耗，同時產生的一部份炎癥介質也會對迴圈造成影響。適當的術後鎮靜、鎮痛並不會增加患者的心肺負擔，反而可以減低其迴圈的波動，避免影響心臟的射血功能。當然，也要密切觀察患者的生命體征及一些反應心衰的指標。
對於射血分數下降的患者，雖然增加了圍術期麻醉的困難度，但采取一些相應的措施，還是可以很好的避免患者心臟功能的惡化，使患者相對平穩的度過圍手術期。
石家莊平安醫院麻醉科 白利甲
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