相關研究顯示，在中國總疾病診療花費中，慢性病診療費用占比超過70%，其中，迴圈系統、呼吸系統、腫瘤、消化系統及損傷中毒五大類別疾病診療費用合計占比超過55%。
大部份老年人合並多種慢性病、基礎性疾病，其診治、護理需要一個長期且連續的過程。醫療服務是一個系統工程，不僅僅集中在治療環節，要註重連續性，因此院後家庭護理尤為重要。
以老年患者為例，出院後回歸家庭進行康復，這一階段的根本目的不在於治愈，而是維持身體功能，改善癥狀、減少疾病的不良反應，保證生活品質。
但回歸家庭後的患者面臨很多問題，首先是依從性下降。老年病患者需要長期接受治療或服藥，回歸家庭後缺乏專業人士的指導和監督，很容易依從性下降，大醫院目前雖然也有院後隨訪措施，但醫院資源畢竟有限，很難細化服務。其次，家中的環境未必適合患者康復，以老年人為例，由於易跌倒，家中需要防滑、防摔倒的設施，但目前很多家庭難以做到。
一些病情復雜、危重、有管道維護需求以及年事已高、行動不便的老年患者長期帶病生存，對連續性醫療衛生服務的需求得不到滿足。背後根源是中國醫療衛生服務體系服務碎片化、上下不協同的現象比較明顯，且醫療機構功能定位存在偏差。
為進一步構建分級診療格局，不斷加強醫療服務管理，提高醫療服務水平，持續提升患者就醫體驗，2024年7月9日，浙江省衛生健康委印發了【關於推進連續醫療服務工作方案】（以下簡稱【方案】）的通知，要求到2025年6月底，全省各級各類醫療機構全面開展連續醫療服務工作。
醫療機構應在門診綜合服務台
增設轉診服務功能
【方案】從門診、轉診、住院、診後，醫共體和醫聯體診療服務聯動，縣域醫療服務水平提升，以及轉診平台構建等維度提出了七大工作任務。
其中，在門診患者預約掛號和轉診服務方面，【通知】提出醫療機構在門診綜合服務台 增設轉診服務功能 ，為患者提供上級醫院轉診接續服務。
在門診首診負責制方面，【方案】提出醫療機構 擴充套件MDT診療覆蓋的專科和病種 ，為疑難復雜疾病尤其是腫瘤疾病患者提供「一站式」MDT服務，避免頻繁轉科掛號、檢查。鼓勵有條件的醫療機構探索推行 「在一定時限內免費解讀檢查檢驗報告」 等便民惠民措施。
在住院患者院內診療和院間轉診管理方面，【方案】提出推進「全院一張床」管理模式，統籌調配全院床位資源，提高床位使用率。加強住院患者病情評估，醫療機構針對疑難危重患者積極開展MDT診療，確保疾病診治的規範性和有效性。制訂轉診標準，暢通院間轉診服務。
在診後醫療服務方面，【方案】提出醫療機構建立診後疾病管理團隊，落實人員培訓、考核及激勵約束機制，根據不同疾病特點及診療規律分類做好患者診後管理與隨訪工作，為出院後需要繼續居家康復和復診的患者提供連續、安全、優質的延伸性醫療服務。
在縣域醫共體、城市醫聯體診療服務聯動方面，【方案】提出推進醫共體、醫聯體內住院服務一體化管理，牽頭醫院應主動將 急性病恢復期患者、術後恢復期患者及危重癥穩定期患者 及時轉診至有條件的成員單位繼續治療和康復，並透過定期聯合查房、疑難病例討論、遠端會診等，為患者提供疾病診療—康復—長期護理連續性服務。推動「浙醫互認」擴面提質， 試點開展病理檢查計畫互認、病理檢查材料互認 。
在提升縣域整體醫療服務水平方面，【方案】提出深入推進醫療衛生「山海」提升工程，做強縣域 胸痛、卒中、創傷「三大救治中心」 ，做優 影像、病理、檢驗「三大共享中心」 。
在構建覆蓋全省的轉診平台方面，【方案】提出已建立轉診平台的地區和醫療機構按時全量將轉診業務數據歸集至省級轉診服務平台。未建立區域轉診平台的醫療機構直接開通使用省級轉診服務平台，實作 全省轉診服務平台全覆蓋 。
讓服務數據在各醫療機構間
快速、即時的共享與交換
上海申康醫院開發中心醫聯工程與資訊化部主任、上海市醫院協會醫學人工智慧管理專業委員會主任委員何萍在接受采訪介紹上海市級醫院互聯網總平台時曾表示，從廣義上看，連續醫療服務是指從生到死的全過程、無縫隙的醫療衛生照顧；狹義來講，包含兩層含義：
一是病人在某一特定的醫療保障制度下，在不同層次醫療機構間轉診所獲得的醫療服務是相互銜接的、無縫隙的；
二是病人在某一層次醫療機構就診獲得的醫療服務是全程、無縫隙的。 核心是診療記錄是不斷更新的、可以追蹤的 。
醫療連續性服務的核心是醫療記錄。患者連續醫療記錄資訊，是不同醫療服務提供者銜接服務的重要依據和線索，即便這些不同的衛生服務提供者是在不同的地點為患者提供服務，伴隨患者健康及疾病狀況的變化，患者的醫療記錄依然是不斷更新和可追蹤的。
透過醫療服務資訊連續性，不同級別醫療機構能夠建立良性合作關系，有利於提高基層衛生機構的服務能力，提高居民對基層衛生服務機構的信任度，從而促進分級診療就醫格局的形成。
何萍介紹，在以患者為中心的某項國際標準中，提出可及與連續的醫療護理服務標準，主要包括三大內容：
一是醫院內的醫療服務上下銜接；
二是患者的醫療護理記錄可以隨患者轉移而傳遞；
三是保證病人轉科、出院、轉院後的連續性醫療服務。
「近幾年來，在醫療服務可及性方面，國內各醫療機構都在進行積極探索，如：多渠道預約、掛號、支付手段，智慧導診，住院全自助移動服務等。」何萍談道，「但這些大都是碎片化服務，是以醫院為主戰場的單打獨鬥或百花齊放，便民資訊分散在各個醫療資訊系統，便民數據無法互動和共享，各醫院間缺乏協作與整合；切斷了患者就診的連續性，形成了碎片化的移動醫療服務。」
何萍認為，連續醫療服務，是基於「互聯網+大數據」的理念，把區域醫療預約資訊化當作一種統一服務來供給，形成一個強有力的統一預約服務入口，進而讓服務數據可在各個醫療機構間進行快速、即時的共享與交換。
讓醫療的本質
回歸幫助與照顧
據報道，2024年7月3日，周三，鄭州人民醫院康復醫學部主治醫師郭誌平交接完手頭的工作，便和兩位同事一起，背上出診箱、騎上電動車，前往金水區北林路辦事處花園新村小區，為家庭病床建床患者——80歲的宋大爺進行居家診療。
家庭病床服務，指的是患者符合住院指征，但因本人生活不能自理或行動不便，到醫療機構就診確有困難，適合在患者家庭或長期居住場所內設立病床，由醫護人員定期上門提供適宜診療服務。
2024年3月，全國政協委員、北京大學第一醫院密雲醫院院長王廣發送出的提案之一，是【關於多部門聯動完善和改善社群家庭病床服務配套政策的建議】。他認為，家庭病床服務是方便老年人、殘疾人、失能半失能老人、慢性病等有長期照護需求患者獲得連續性醫療服務、提高基本醫療衛生服務可及性的有效方法。
2023年5月，河南省省委改革辦、省衛生健康委、省醫療保障局聯合印發【開展家庭病床服務試點工作方案】（以下簡稱【工作方案】）。試點期間， 家庭病床收治範圍主要為長期臥床、行動不便，且符合【工作方案】規定的7類患者 。透過建床評估後，患者就會享受到「病床設在家，醫生走上門」的家庭病床服務。
據鄭州市第九人民醫院院長李敏介紹，鄭州市將市級家庭病床服務管理指導中心設在了鄭州市第九人民醫院，透過建立大數據指揮平台，實作對全市家庭病床服務數據的即時監測，並透過組織專家團隊編寫 【家庭病床服務工作操作手冊】 等，為全市家庭病床服務機構提供規範化指導。
家庭病床服務既是診療向家庭的延伸，也是醫養結合的重要載體。在開封， 家庭病床服務並不局限於居民家中，還拓展至養老院及社群照料中心 ，讓更多老年人享受到了便捷、溫馨的醫療服務；在洛陽， 家庭病床品質控制管理中心的成立 ，將市級醫養健康指導中心、城市醫療集團、縣域醫共體等資源進行整合，有效推動了優質醫療資源下沈；在鞏義，雙向轉診制度的不斷完善，暢通了建床患者出院後的轉診通道……
打造連續性醫療閉環服務模式
醫院如何實施全病程管理模式？
近年來，國家相繼出台【進一步改善醫療服務行動計劃】【關於促進「互聯網+醫療健康」發展的意見】等政策，要求落實分級診療制度，健全「互聯網+醫療健康」連續服務體系，建立資訊共享、互聯互通機制，實作全人群、全生命周期健康管理。
全病程管理，指的是一種集合患者疾病治療和健康管理於一體的醫療服務模式，在患者整個疾病周期內，為其提供全方位、連續性的醫療照護。
院前管理、院中治療和院後健康跟蹤是醫療服務體系中的三個階段，從管道的維護、氣道的護理、壓瘡的護理到功能鍛煉、心理疏導、飲食起居、服藥指導，都是院後健康跟蹤的應有之義。
2024年1月5日，華南理工大學附屬第六醫院（以下簡稱「南醫」）全病程管理中心正式啟用，將打造連通患者院前管理、院內診斷、院後康復追蹤的「線上線下一體化」連續性醫療閉環服務模式，使病人獲得全程、精準、連續、全生命周期的健康照護，提高醫療照護品質，降低患者疾病復發和再入院的風險。
據了解，南醫是佛山市第一家實施全病程管理模式的醫院。中心成立後，著手與院內胸痛中心、心血管專科對接，開展ACS（急性冠脈症候群）患者實施出院後規範化隨訪計畫，透過對ACS患者實施全病程管理，有效改善高危人群長期用藥依從性，降低冠心病復發率和死亡率。
同時，還將透過建立對患者的定期跟蹤與隨訪，醫生可以更好地了解患者的健康變化，為患者提供個人化的診療方案，提高治療效果，減少並行癥的發生。
下階段，中心將推進重點疾病的全病程管理（如IV級手術患者、腫瘤患者、產科及高危新生兒等），深入開展多學科聯合診療、慢病管理、互聯網+延續服務等，以滿足患者多樣化的醫療需求。
南海區人民醫院院長關紫雲受訪時表示，全病程管理中心將發揮區域性牽頭作用，積極打破醫院科室間壁壘，同時延伸追蹤到全區二級醫院、一級醫院、社群衛生中心和家庭醫生，構建區域醫療護理全程閉環管理模式。
