網路咨詢病例：
前言： 經常碰到肺結節病友說他的結節靠近胸膜，當心發展後侵犯胸膜就完了，是不是要早點切了為好。這其實緣於醫生的宣傳，醫生說病竈與胸膜近，早切是早期，等侵犯胸膜了再切就晚了，甚至直接一步到胸膜轉移變晚期。但真的是這樣嗎？其實在十幾年前，我們剛接觸肺結節時，也是會這樣認為，因為傳統肺癌給我們的印象就是鄰近胸膜的容易侵犯胸膜，而侵破胸膜導致胸膜腔種植轉移，當然就是變晚期了。但磨玻璃肺癌的橫空出世是真的改變了許多固有的傳統知識，這樣的認識在磨玻璃肺癌中其實並不適用。有同道還非常仔細地為這位結友畫了圖來講解，說明這種危險性。我們來看看今天的問診病例分析。
病史資訊：
基本資訊：
女性、 60歲。
主訴：
體檢發現肺部陰影14個月。
現病史：
22年9月在當地三甲A醫院體檢胸部 CT 薄層掃描＋三維重建發現雙肺多發磨玻璃結節，最大的位於左肺上葉0.8X0.9厘米，做了肺部腫瘤標誌物、自身抗體、血常規和心臟彩超檢查均正常。三個月後於12月復查了CT和腫瘤標誌物等檢查。2022年11月至12月吃了14天鹽酸莫西沙星片（拜復樂）。 2023年2月份赴某醫科大學附屬第一醫院B醫院和某大學腫瘤防治中心C醫院看診，並於2月在該醫科大學附屬第一醫院（即B醫院）拍CT。影像科專家建議我左肺盡快做肺的固有段手術切除，否則一旦轉移就是四期，並給我畫了圖，我根據圖加了文字說明。 2023年6月在某著名的D醫院做第三次CT薄層掃描+三維重建。 目前晚上左側臥睡時有時感覺左側肋骨不適，其他暫無不適。我於2022年8月曾經有渾身疼，咳嗽流涕一天，發燒5天，最高溫度38.2℃，血常規化驗醫生說病毒感染，沒有吃消炎藥。目前無咳嗽咳痰等各種不適癥狀。
希望獲得的幫助：
我左肺和右肺一共有多少個實性結節和磨玻璃結節？高危結節有多少個？大小是多少厘米？大概是什麽情況？哪些結節需要立刻手術？哪些結節可以繼續觀察？需要多長時間再復查？下一步的診療方案是什麽？需要如何處理？
影像展示與分析：
我們先來看2022年9月的影像：
病竈1：左上葉淡磨玻璃結節，微上，略顯模糊。
病竈2：左上葉磨玻璃結節，輪廓與邊界清，密度純，沒有實性成分。
病竈3：左上葉小磨玻璃結節，輪廓清，密度低。
病竈4：右上葉點狀鈣化樣結節，良性。
病竈5：左上葉淡磨，輪廓較清，有微小血管進入。
病竈6：胸膜下實性小結節，寬基底，考慮良性。
病竈7：右肺淡磨玻璃結節，顯模糊。
病竈8：左肺淡磨玻璃結節，鄰近葉間裂，有微小血管進入。
病竈9：左下葉微小磨玻璃結節，輪廓清。
病竈10：胸膜下結節，邊界不清，類三角形。
病竈11：左上葉舌段片狀密度增高影，缺乏膨脹性或收縮力。
病竈12：左下葉微小結節，密度略高，輪廓較清。
病竈13：右下葉淡磨玻璃結節，輪廓清，較淡。
再看2023年6月關鍵結節的影像：
不管哪個病竈幾乎看不出有什麽變化。
當地醫生畫的影像：
我的回復：
對於磨玻璃結節要明確以下幾點：1、持續存在的磨玻璃結節基本上都是惡性的，但它們很惰性、發展非常慢、侵襲性弱，預後非常好，觀察的視窗期很長；2、多發磨玻璃結節原因不明，過早的幹預處理所謂的主要病竈，並不能達到一勞永逸的目的，小的可能會進展，隨訪中還會長出新的。所以只要風險不高不必要過於積極的幹預；3、磨玻璃密度為表現的早期肺癌，特別是淡而純的磨玻璃結節，基本上對應於癌細胞的貼壁型生長，也就是說腫瘤細胞沿著肺泡壁生長，難以突破，更不要說突破臟層胸膜了。所以有許多研究發表文章認為，純磨玻璃結節不會侵犯胸膜，就算侵及也不會侵破；4、多發病竈需要幹預與否主要是看主病竈風險如何。如果最主要的風險最大的病竈仍然沒有危險，可以隨訪觀察，那麽人工智慧或者再仔細的找出5處或者8處亦或十幾處都沒有差別，因為反正總是先觀察隨訪。而當主病竈已經需要到了要處理的時候，那麽要仔細甄別同側的哪些病竈需要一並幹預處理，當然也不是說該測的病竈都得一網打盡；5、你的這些病竈，紅色圈起來的是最主要的，相對來說它最大。藍色圈起來的比它密度淡一點或者小一點，黃色的密度更低或更小，綠色圈起來的是實性的胸膜下病竈，幾乎肯定是良性的，黑色圈起來這處去年剛發現時感覺像慢性炎一點，因為邊緣不太清楚，但是從今年6月份復查的來看，這個病竈大機率也是肺泡上皮增生或者不典型增生。紫色圈起來的是所謂貼葉間胸膜的。6、兩肺的這些病竈沒有一個是近期有風險的，紅色圈起來最主要的也大機率是不典型增生，最壞是原位癌，而且對比前後並沒有明顯進展變化，風險是非常低的，個人不建議近期幹預處理；7、其實你這種多發的密度淡的、發展慢的、 考慮是腫瘤範疇的（大部份應該是肺泡上皮增生或者最壞不典型增生）。根本不需要兩個月或者三個月就復查，常規年度復查一般也沒有關系，但是因為正常體檢也一年一次，你畢竟長了這麽多磨玻璃結節，如果考慮半年復查一次也是可行的。以上意見供參考！
感悟：
肺多發結節是否要幹預，一定要看風險高低，過早的幹預處理一是不解決焦慮與其他結節仍在體內的問題；二是太早切除與預後不相關，只是過早將創傷加到機體身上。那麽磨玻璃結節鄰近胸膜時是不是真的會導致侵犯胸膜並一步到晚期呢？ 我們知道在目前的肺癌分期系統中，如果侵犯胸膜就是T2，直接1B期，如果侵破胸膜並導致胸膜腔種植當然就是直接到四期。但這樣的理念用在磨玻璃為表現的肺癌上是否合理，並真的會這樣嗎？先來看來自復旦腫瘤醫院陳海泉教授團隊，2019年刊載於<胸部腫瘤雜誌>上的研究。該研究篩選2008年4月至2015年12月接受手術治療的I期肺癌，最終基於影像表現分為三組：
最終分析發現，胸膜侵犯對預後的影響，只有在實性肺癌才能發揮作用。
對亞實性肺癌而言，不論病竈大小如何，胸膜侵犯都不會對術後復發率產生顯著影響。馳名世界的日本著名專家，Aritoshi Hattori教授。他的研究納入237個亞實性肺癌和209個實性肺癌分析發現，胸膜侵犯不會對前者的預後產生顯著影響。
也是一樣的結果。在非實性病竈中，侵犯胸膜並不會對預後產生影響，對於純磨玻璃密度的結節，病理上幾乎等同於貼壁成分。貼壁生長的腫瘤連肺泡壁都侵不透，更談何臟層胸膜呢！所以呀，純磨玻璃結節鄰近胸膜時怕侵破從而轉移，可能只是我們從傳統實性肺癌得出來的結論不恰當的用於磨玻璃結節肺癌而得出來的並不可靠的推測！
