界面新聞記者 | 李科文 唐卓雅
界面新聞編輯 | 謝欣
在經歷了去年的幾輪呼吸道疾病感染後，上網買藥已經成了許多人的習慣動作。這也是因為，無論是奧司他韋這樣的流感神藥，還是爆火的司美格魯肽，如今都能夠直接透過網購形式購買。
包括傳統互聯網巨頭阿裏、百度，醫藥電商老兵叮當、健客等，這幾年的醫藥電商業務規模都快速擴大。但快速的擴張也必然產生了一些灰色地帶。
處方藥的特殊之處在於需憑執業醫師或執業助理醫師處方才可調配、購買和使用，這也與其產品特殊性所分不開，無論是「吃錯藥」還是「開錯藥」，所帶來的風險都很難預估。因此這類藥品的處方權本應由具備資質的相關醫師所有，按照合規流程，無論是線上或線下，處方藥的開出與銷售都是「先醫後方、先方後藥」。即醫生診斷患者病情開出相對應的處方藥。
但界面新聞記者調查發現，如淘寶、百度、抖音等電商平台，在網購處方藥流程中，患者「自我診斷」，醫生「對藥下癥」的現象依然普遍存在。
虛構病情也能買藥
一般來說，買藥是因為生病了才有需求，但實際上，在多個平台線上上購藥中的互聯網問診環節上，患者即使虛構病情也可以買到想要的藥。
以阿裏健康為例，界面新聞記者以消費者身份購買一款糖尿病處方藥利拉魯肽註射液。記者隨機勾選單個病癥或同時勾選多個病癥後，勾選「確認已線下就診並使用過該藥品」後便可直接跳轉至付款頁面申請開藥。值得註意的是，在「確診疾病」一欄的下面有一行黑體小字「補充處方資訊」。但實際上跳過這一項也可進入問診環節。
記者點選申請開藥後隨即便進入問診版塊，阿裏健康立刻匹配了一位來自蓮藕健康互聯網醫院的醫生接診。該醫生首先發來一條格式化資訊，詢問是否有其他資訊補充，並且平台彈出兩個選項「確認資訊，無需補充」或者「需要補充」。
記者第一次選擇了「需要補充」，隨後在資訊顯示未讀的情況，醫生發來「請補充說明您的情況」的回復，記者未補充資訊，未能開方成功。但是第二次記者選擇「確認資訊，無需補充」，該醫生立刻回復多條格式化資訊，並且直接開具電子處方。
記者依據該全科醫生引導回答「沒有補充」後，對方便迅速發來一張電子處方單和購買連結。期間，該全科醫生並未對記者填寫的資訊作任何核對，且直接將記者隨機填寫的病癥作為開方依據。
同樣的漏洞在健客醫生、百度健康小程式等平台也存在。
例如，線上問診平台健客醫生上，界面新聞記者發現該平台開具處方存在三種模式：第一種是有用藥需求但無處方；第二種是有該平台的問診開方記錄申請續方；第三種是持6個月以內本人有效的處方圖片購藥。
在該平台，記者透過第一種模式填寫完「就診人資訊」以及選擇「想開的藥品、線下確診的疾病」等選項後便直接進入線上問診環節。值得註意的是，期間無需上傳任何證明線下確診該疾病的資料，記者只是隨機選擇了一款處方藥「阿奇黴素幹混懸劑」，以及選擇了平台提供的該藥物對應的疾病選項之一「支氣管炎」，即可進入問診環節。
來自啟石醫院的一名中醫內科醫生匹配並接診了記者。該醫生先是詢問了記者是否到醫院確診並且醫師建議服用該藥，在沒有提供任何相關證據證明患者是復診的前提下，記者對該問題表示肯定後，這名醫生沒有多加詢問，隨後直接開具電子處方，並且提示「處方已開，請按看診醫生的指導用藥，按醫囑用藥。」
在上述病情描述相同的情況下，記者再次在該平台上問診開藥，匹配到了另一位同樣來自啟石醫院的綜合內科醫生，和前一位醫生問診過程不同的是，這位醫生除按慣例詢問是否線下確診外，還詢問「用藥後有無不適情況」「有無藥物過敏史」。不過，雖然記者未回復這兩個問題，但該醫生同樣開具了電子處方。
對此，上海中島律師事務所張茜律師向界面新聞表示，目前實踐中已經嚴格規範「先方後藥」的流程，要求平台在處方開具、留存等方面嚴格管理等。她認為，第三方電商平台應積極履行備案和公示義務，且應當依法對平台入駐者的相關資質進行稽核；此外，也應當建立藥品網路銷售品質管理體系，並對平台入駐者的經營活動進行有效的留痕管理。
復診稽核形同虛設
界面新聞記者深入調查還發現，許多醫藥電商平台對於「先方後藥」的規定在執行上更似只是「走個流程」。
界面新聞記者在健客醫生、百度健康等多個線上診療平台調查發現，無需上傳病歷，僅需自行承諾在此平台的問診是復診，送出用藥申請即可拿到平台醫生開出的電子處方並購買處方藥。
其中，看似合規的復診開方流程在實則漏洞百出。
例如，在百度健康小程式購買 頭孢克 肟膠囊時，記者依照該平台規定填寫了「用藥人資訊」、「確診疾病」，隨後便可以點選確認「已確診此疾病並且使用過該藥，且無過敏史、無相關禁忌和不良反應」。
並且，與前述案例相似的是，盡管該平台存在「病歷資訊」的選項，但是平台也明確顯示這一項是選填項，略過這一項仍可直接跳轉進入線上問診買藥環節。
記者在完成上述步驟後，立刻匹配到一位是蓮藕健康互聯網醫院的醫生，該醫生仍是在發送了一連串的格式化資訊後，直接確認記者符合復診條件，「現根據您的描述開具處方」。而後該醫生發來一條提示 頭孢克 肟膠囊的使用禁忌的資訊和電子處方單。
抖音等第三方電商平台也存在相同的漏洞，記者無需對問診流程進行回復便可以實作「自動開方」。
界面新聞記者同樣以消費者身份從抖音平台下單處方藥頭孢克肟膠囊。該平台首先提示記者填寫用藥人資訊與在「線下已確診疾病」一欄中勾選確診病癥。
記者隨機勾選單個病癥或同時勾選多個病癥後，該平台系統直接跳轉至問診版塊。轉跳至問診版塊後，立刻匹配了蓮藕健康互聯網醫院的內科醫師進行接診。
該平台把此次接診定位為「復診」。該內科醫生以同時發送多條格式化資訊的形式對記者進行問診行為，並且直接判斷記者符合復診條件。但實際上，在此之前，該平台並沒有要求記者送出填寫此前線下確診的處方單或病歷以稽核是否為復診。
本是初診，就這樣被包裝成了合規之下的復診。
直接跳轉至問診界面後，對面的內科醫師連發多條格式化資訊稱確認記者乃是復診後，直接發來一條電子處方單和購買連結。期間，該全科醫生並未對記者填寫的資訊作任何實質意義上的核對，且直接將記者隨機填寫的病癥作為開方依據。
實際上，首診還是復診，是互聯網醫療合規的關鍵所在。此前印發的【互聯網診療管理辦法（試行）】第十六條明確提出不得對首診患者開展互聯網診療活動。這實際上也對處方藥網售在上遊進行了限制。
而【藥品網路銷售監督管理辦法】的出台同樣是希望改變「先藥後方」這一模式，將處方稽核前置，強調「先方後藥」的銷售流程。此外，【互聯網診療管理辦法（試行）】也規定：「醫療機構線上開展部份常見病、慢性病復診時，醫師應當掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病後，可以針對相同診斷進行復診。」「患者就診時應當提供具有明確診斷的病歷資料，如門診病歷、住院病歷、出院小結、診斷證明等，由接診醫師留存相關資料，並判斷是否符合復診條件。
張茜表示，在處方藥的銷售過程中應當將問診、審方的環節提前，從制度層面加強管理，避免把線上問診變成處方藥濫用的工具。
超量出售處方藥
甚至，界面新聞記者還發現，在某些第三方電商平台，處方藥可以一次性被大量購買。
以淘寶的阿裏健康為例，界面新聞記者同樣以消費者身份購買處方藥頭孢克肟片。但此次記者一次性購買12盒頭孢克肟片也依舊完成了開方購藥。
在淘寶平台，記者購藥的流程更為簡單，該平台並沒有提示與要求記者送出填寫此前線下確診的處方單或病歷以作稽核。例如，記者透過自我搜尋處方藥頭孢克肟片，選擇要購買的數量即轉跳問診版塊，未進行任何溝通即完成購買。
在問診版塊，阿裏健康（海口）互聯網醫院的泌尿科醫生接診了記者。泌尿科醫生甚至未對記者發送任何關於用藥史的詢問便直接開出處方單並提醒支付。期間，也未對記者購藥的數量進行核對，直接開出來12盒頭孢克肟片的處方單。
雖然，目前對於一次性大量購藥並未有明確的法規要求，但此前衛健委等部門曾多次呼籲「囤藥」有風險。
此外，界面新聞記者調查還發現，部份線上診療平台的處方藥銷售頁面存在違規展示的問題。
就處方藥的資訊展示而言，【藥品網路銷售監督管理辦法】第13條對藥品網路零售企業提出了嚴格的要求，包括：
應當在每個藥品展示頁面突出顯示「處方藥須憑處方在藥師指導下購買和使用」等風險警示資訊；應當區分展示處方藥與非處方藥，並在相關網頁上顯著標示處方藥、非處方藥；在處方藥銷售主頁面、首頁面不得直接公開展示處方藥包裝、標簽等資訊；透過處方稽核前，不得展示說明書等資訊，不得提供處方藥購買的相關服務。
但是記者在阿裏健康平台購藥時發現，無論是搜尋頭孢克塢還是司美格魯肽、阿奇黴素，這些處方藥的包裝、標簽等資訊均被直接展示出來；而且檢視阿裏健康所提供的各類藥品分區也可以發現，該平台並未對處方藥和非處方藥進行區分展示，也並未在相關網頁上顯著標示處方藥、非處方藥等資訊。
