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撰文｜小熊
引言
在臨床工作當中，無論是「初級醫生」還是「主治醫生」都不可避免的會隨「主任」查房，而查房中最可能每個人都最懼怕的就是「主任」當面提出很多問題，今天我們總結了在不同臨床場景中常見的七個問題，你都能答對嗎？
病例
患者，男，23歲，因「口幹、多飲、多尿2天，惡心、嘔吐1天」來我科住院。查空腹血糖42.17mmol/L，肌酐149.0μmol/L，鉀5.86mmol/L，鈉122mmol/L，血酮體4.47mmol/L，尿酮體（+++），尿葡萄糖（+++）；糖化血紅蛋白（HbA1c）：7%；胰島素自身抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）、谷胺酸脫羧酶抗體（GADA）均陰性。
Q1：
該患者考慮診斷為什麽？是否需要胰島素進行起始治療？
本例患者起病急，起病即合並糖尿病酮癥酸中毒（DKA），血糖極高，而HbA1c僅輕度升高，胰島功能極差，糖尿病自身抗體陰性。根據以上臨床特點，考慮診斷為「暴發性1型糖尿病」。對於1型糖尿病患者，在發病時就需要胰島素治療，須終身使用胰島素。
除此以外，還有以下幾類情況需起始使用胰島素：
① 新發病2型糖尿病分型困難患者，且存在明顯的高血糖癥狀、發生酮癥或酮癥酸中毒時；
② 新診斷糖尿病患者分型困難，與1型糖尿病難以鑒別時；
③2型糖尿病患者在生活方式和口服藥治療基礎上，血糖仍未標。即可開始口服降糖藥和起始胰島素的聯合治療；
④ 糖尿病患者出現無明顯誘因的體重顯著下降時；
⑤ 手術前後、感染、妊娠、使用糖皮質激素等特殊情況，應該及時使用胰島素。
Q2：
那麽胰島素的分類有哪些？
① 根據來源和化學結構，可分為：動物胰島素、、胰島素類似物；
② 根據作用特點，可分為：速效胰島素、常規（短效胰島素）、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）、預混胰島素（包括預混胰島素類似物）、雙胰島素（註射液）。
一提起打胰島素，很多糖尿病患者的第一反應就是尖尖的針頭，還有隨之而來的註射疼痛，其實只要掌握了正確的方法，打胰島素並沒有想象中那麽疼。
Q3：
那麽胰島素相關註意事項有哪些？
01
種類辨識
有字母R的代表短效胰島素；有字母N的代表中效胰島素；
有數位30、25、40、50代表預混胰島素類似物，數位代表速效胰島素的比例（%）；
有數位30、25、40、50+R代表預混人胰島素，數位代表短效胰島素的比例（%）；
速效胰島素和長效胰島素一般沒有字尾。
02
使用方法
短效胰島素可以靜脈註射，其它中效、長效和預混胰島素不能靜脈使用；
短效和超短效若皮下註射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用，以防止低血糖發生；
胰島素泵選用門冬胰島素、賴脯胰島素等速效胰島素，中、長效、預混胰島素不能用於胰島素泵。
03
使用頻次
一般超短效和短效胰島素一天註射3次，用於控制三餐後血糖；
預混胰島素一天註射2~3次，在餐前註射；
長效胰島素一天註射1次即可。
04
註意事項
尚未使用的胰島素應冷藏於2-8℃冰箱中。勿接近冰箱的冷卻器件，不可冷凍；避免過熱和光照；使用中的有效期是4周。
Q4：
胰島素如何選？基礎還是預混？常用的胰島素治療方案包括哪些？
①多次皮下註射胰島素：基礎+餐時胰島素、預混胰島素；
②持續皮下胰島素輸註（CSⅡ），即胰島素泵治療，更一種接近生理性胰島素分泌模式；
③短期胰島素強化治療：基礎+餐時胰島素、預混胰島素、CSⅡ。
2型糖尿病是一種進展性疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強。
Q5：
那麽，2型糖尿病胰島素治療路徑是什麽？
圖1. 2型糖尿病患者的胰島素治療路徑[2]
其中A為口服降糖藥治療3個月後HbA1c≥7.0%的2型糖尿病患者胰島素治療路徑，B為新診斷2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖（FPG）≥11.1 mmol/L的胰島素治療路徑。
胰島素是一柄雙刃劍，是降糖利器，只有使用得當，才能戰勝敵人（高血糖），而不誤傷自己。調血糖是一大學問，不會合理地計算胰島素的劑量，不會靈活套用，不僅無法充分控制血糖，還隨時有低血糖風險。
Q6：
那麽胰島素初始劑量的設定方法有哪些？
根據不同的糖尿病型別胰島素劑量設定為：
1型糖尿病：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.4～0.5）。
2型糖尿病：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.5～0.8）。
在使用過程中應根據血糖監測水平進行個體化劑量調整。
一位80kg的肥胖糖尿病患者，藥物治療後血糖仍控制不佳，需要采取胰島素治療方案。計算胰島素初始總量：80kg×（0.5～0.8）U/kg/d=40～64U/d。
Q7：
當早餐前自測血糖水平為8.1~9.0mmol/L時，基礎胰島素調整劑量為多少IU/d？
你知道答案嗎？
參考文獻：
[1] Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro[J]. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.
[2] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中華糖尿病雜誌，2021，13(04):315-409.
[3] 李彩格.基礎胰島素治療策略——2型糖尿病胰島素治療的基石[J].藥品評價,2015,12(11):30-33+38.
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