本文來源：中華全科醫師雜誌, 2023,23：網路預發表.
20世紀90年代以來，隨著中國居民生活方式和飲食結構的改變，以動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD）為主的心血管疾病成為了中國城鄉居民因病致死的首要原因。而研究顯示近年來中國血脂異常患病率顯著升高，已成為中國ASCVD疾病負擔迅猛上升的關鍵危險因素之一。2018年中國成人血脂異常總患病率為35.6%。1997年以來中國先後釋出了多個中國成人血脂異常防治與管理指南，2019年釋出【血脂異常基層診療指南（2019年）】，給出了中國成人血脂管理的相關建議。但時至今日中國居民血脂異常的知曉率、治療率和達標率仍不甚理想。一項關於2014至2019年全國31個省份3 041家基層醫療衛生機構管轄的社群居民的橫斷面研究（China-PEACE）中共納入了35~75歲的社群居民231萬余，結果顯示其中血脂異常者占33.8%，ASCVD患者及其高危者分別占3.2%和10.2%，而依從指南接受降脂藥物治療者分別僅占14.1%和4.5%。
大量流行病學研究和降脂治療的隨機對照試驗證實高膽固醇血癥與ASCVD具有因果關系，且高膽固醇血癥的暴露時長與終生ASCVD風險相關，低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的絕對降幅與ASCVD發生率、致殘率和死亡率的下降呈線性正相關。降脂藥物，如他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑以及前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑單用或聯合套用，可使得LDL-C水平下降30%~85%，且隨著LDL-C降低振幅增大ASCVD事件風險降低。因此，國內外相關指南均建議嚴格控制LDL-C水平，使其長期達標。20世紀90年代以來，歐美國家經年齡校正的人群缺血性心臟病的死亡率逐年下降，相較1999年，2019年降低了約52%，其中以他汀類藥物為基礎的降脂治療率大幅提升是極其重要的原因。2013年時美國ASCVD患者他汀類藥物的治療率已達58.1%。而在中國血脂管理仍面臨著巨大挑戰，中國居民對降脂治療的接受度、依從性均較低，降脂藥物的治療率和治療達標率均較低。要切實提高血脂達標率，基層醫療衛生機構的作用舉足輕重。基於此，海峽兩岸醫藥衛生交流協會全科醫學分會組織全國慢性病管理、全科醫學和心血管病等領域的專家，參考國內外相關成人血脂管理指南及最新的循證醫學證據，從臨床實踐角度出發，結合中國基層醫療衛生機構的實際情況制訂了該共識，力求提高中國成人血脂異常的檢出率、治療率和達標率，在更廣泛的人群中進行ASCVD防控。
一、血脂與脂蛋白
血脂是血清中膽固醇、甘油三酯（triglyceride，TG）和類脂等的總稱。血脂以能溶於血液的脂蛋白形式從血漿被轉運至組織，進行能量供應、脂質儲存和激素合成等。脂蛋白由遊離膽固醇和膽固醇酯、TG和磷脂、載脂蛋白（apolipoprotein，Apo）等組成。血液中主要的脂蛋白有6種，按照直徑由大到小依次為乳糜微粒（chylomicron，CM）、極低密度脂蛋白（very low-density lipoprotein，VLDL）、中間密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、脂蛋白（a）[Lp（a）]和高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）。LDL是血液中膽固醇含量最高的脂蛋白， 由Apo B100運送到外周組織，LDL經肝細胞表面或肝外的LDL受體分解代謝。HDL是顆粒最小的脂蛋白，對應的Apo為Apo A1。
二、脂蛋白與ASCVD的關系
CM對應的Apo為Apo B48，VLDL、IDL、LDL對應的Apo均為Apo B100，HDL對應的Apo為Apo A1。Lp（a）是一種獨立的由肝臟合成的脂蛋白，由LDL樣顆粒和Apo（a）組成，二者以二硫鍵共價結合。各種脂蛋白顆粒均攜帶著不同比例的膽固醇、TG或磷脂等成分。LDL攜帶的膽固醇成分（LDL-C）約占總膽固醇（total cholesterol，TC）的70%。
所有直徑<70 nm含Apo B的脂蛋白顆粒，均可穿過血管內皮細胞屏障，其所攜帶的膽固醇成分在動脈粥樣硬化發生和進展過程中均發揮了重要作用，且含Apo B顆粒越多，動脈粥樣硬化形成和進展越快。因此，動脈粥樣硬化斑塊負荷由迴圈中LDL-C和其他含Apo B的脂蛋白的水平，以及這些脂蛋白在迴圈中暴露的時長決定。保持健康的生活方式，使含Apo B的脂蛋白長期處於較低水平，有利於延緩動脈粥樣硬化的進展。同時，積極采用降脂藥物進行治療，降低LDL-C和其他含Apo B的脂蛋白水平對ASCVD的一級預防和降低心血管事件復發風險均具有重要意義。
（一）LDL-C
大量研究證實血漿LDL-C水平與ASCVD風險呈對數線性正相關，降低LDL-C水平可顯著降低ASCVD的風險，且LDL-C降幅越大ASCVD風險降低越顯著。遺傳流行病學研究進一步證實LDL-C暴露累積量與ASCVD風險相關。因此，LDL-C與ASCVD具有因果關系，是ASCVD防控的首要幹預靶點。
（二）富含TG脂蛋白（triglyceride rich lipoproteins，TRL）
TRL包括CM、VLDL及其殘粒，攜帶迴圈中的大部份TG，因此血漿中TG水平可反映迴圈中富含TG的Apo B水平。TRL未有效脂解產生的殘粒富含膽固醇，與ASCVD風險相關，而TRL及其殘粒所攜帶的TG本身並不直接導致動脈粥樣硬化。在使用他汀類藥物進行治療的患者中，TRL是除LDL-C以外的脂質相關心血管剩余風險之一，尤其是在糖尿病等特殊人群中。
（三）HDL-C
流行病學研究顯示血HDL-C水平與ASCVD發病呈負相關，即HDL-C越高ASCVD風險越低。但迄今並無提高HDL-C水平可降低心血管事件風險的隨機對照試驗的循證醫學證據。因此，目前不把HDL-C作為治療靶點。
（四）Lp （a）
目前，絕大多數研究支持Lp （a）升高，ASCVD風險升高。另有研究顯示Lp（a）是鈣化性主動脈瓣狹窄的獨立危險因素。
三、臨床常用血脂檢測計畫及其合適水平
臨床上常用的血脂檢測計畫包括TC、TG、LDL-C和HDL-C，檢測註意事項見表1。中國成人血脂水平參考標準見表2，需要註意的是，該參考標準僅適用於ASCVD風險為低危的無糖尿病的人群。
其他血脂指標還有ApoB、ApoA、脂蛋白殘粒膽固醇（remnant lipoprotein cholesterol，RLP-C）、低密度脂蛋白顆粒（LDL particle，LDL-P）、小而密低密度脂蛋白膽固醇（small and dense LDL，sdLDL）等，條件允許時，應給予關註。對於LDL-C控制達標的患者，上述指標可反映ASCVD的脂質剩余風險。
四、血脂異常定義及分類
血脂異常是指血TC和/或TG水平升高，亦稱為高脂血癥。從臨床實用角度出發可將其分為高TC血癥、高TG血癥和混合型高脂血癥，以及低HDL-C血癥。按病因分類，血脂異常包括原發性（遺傳性）血脂異常和繼發性血脂異常，前者包括家族性高膽固醇血癥、家族性高TG血癥（通常TG>10 mmol/L）等；後者通常指存在導致血清脂質和脂蛋白代謝改變的潛在疾病和代謝狀態，常見病因見表3。
無論原發性還是繼發性血脂異常，LDL-C升高、TRL過多等因素均會促進動脈粥樣硬化的發生、發展。發生血脂異常的年齡越小、持續時間越長，膽固醇累積負荷越重，ASCVD風險越高。
需註意，嚴重高TG血癥（如TG>5.6 mmol/L）還可誘發胰腺炎。對於空腹TG≥1.7 mmol/L的患者，應間隔2周以上復查空腹TG，以除外飲食等短期因素的影響，然後再考慮是否對持續性嚴重高TG血癥患者啟動藥物治療。
五、ASCVD風險評估
血脂管理的最終目標是降低ASCVD和不良心血管事件風險，因此血脂是否異常，不能僅參考血脂合適水平，還應結合個體ASCVD發病風險進行綜合判定。依據【中國血脂管理指南（2023年）】推薦，中國成人10年ASCVD發病風險可以劃分為超高危、極高危、高危、中危和低危（表4）。不同ASCVD發病風險者血LDL-C控制目標不同，超過目標水平者也屬於血脂異常患者。
對於年齡<55歲的ASCVD低、中危人群，需評估ASCVD的余生風險。具有以下任意2個及以上危險因素者，ASCVD余生風險為高危：①收縮壓≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥100 mmHg；②非HDL-C≥5.2 mmol/L；③HDL-C<1.0 mmol/L；④體重指數≥28.0 kg/m2；⑤吸煙。余生ASCVD高危風險人群可轉上級醫院進一步評估。
六、血脂異常治療
（一）幹預靶點
1.LDL-C是首要幹預靶點：LDL-C每降低1 mmol/L，ASCVD風險下降約20%。因此，多數國家或地區的血脂管理指南均推薦將LDL-C作為降脂治療的首要幹預靶點。不同ASCVD危險分層的人群LDL-C降低的目標值不同（表5）。
2.非HDL-C可作為ASCVD的次要幹預靶點：對於高TG血癥、糖尿病、代謝症候群、肥胖等患者，僅考慮LDL-C存在一定局限性，而非HDL-C代表全部致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇，受TG波動影響小，檢測結果穩定，可作為上述人群ASCVD的次要幹預靶點，目標值為LDL-C+0.8 mmol/L。
（二）生活方式幹預
生活方式幹預是降脂治療的基礎，包括合理飲食、適度鍛煉、控制體重、戒煙、限酒等。無論是否采用藥物進行降脂治療，均須進行生活方式幹預。飲食中須限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加全谷薯類、膳食纖維（25~40 g/d）及魚類攝入。對於ASCVD中危及以上的人群或合並高膽固醇血癥的患者，應降低膽固醇的攝入（<300 mg/d）。適度鍛煉，每周5~7次，每次30 min中等強度運動。建議不飲酒或限量飲酒，尤其對於TG升高的患者。應積極戒煙。
（三）藥物治療
對於透過生活方式幹預不能達到降脂目標值的患者，應考慮加用降脂藥物。降脂藥物主要分為降膽固醇藥物和降TG藥物。
1.他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石：他汀類藥物是3羥基3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，可抑制膽固醇合成，降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，還可輕度降低血清TG水平。他汀類藥物是防治ASCVD的基礎用藥，研究證實他汀類藥物不僅可降低ASCVD患者心血管事件的復發風險，還可降低ASCVD高危人群發生心血管事件的風險。他汀類藥物劑量倍增時，LDL-C進一步降幅僅約為6%，而不良反應風險顯著升高。在中國開展的CHILLAS研究結果顯示，他汀類藥物劑量增加1~2倍並不能進一步降低急性冠狀動脈症候群患者心血管事件復發風險。結合中國人群對大劑量他汀的耐受性較差，建議采用中等強度他汀進行治療（LDL-C降幅25%~50%），詳見表6。
對於透過他汀類藥物治療LDL-C達標的患者，應維持原有他汀及劑量長期治療，定期隨訪，監測血LDL-C水平。LDL-C仍未達標患的者，建議聯合非他汀類藥物進行治療，以進一步降低LDL-C。血脂康的主要成分為13種天然復合他汀，系無晶體結構的洛伐他汀及其同類物，CCSPS研究等證實血脂康膠囊可降低冠心病患者總死亡率和心血管事件發生率。
他汀類藥物總體安全性好，治療獲益遠大於不良反應。謹慎判斷「他汀不耐受」是克服中國血脂異常藥物治療率低的重要環節。他汀類藥物治療期間出現輕微不良反應時，不應輕易停藥，應加強觀察。若出現嚴重不良反應，可減量或停藥（圖1）。長期服用大劑量他汀可增加新發糖尿病風險，發生率為9%~12%，但由於他汀類藥物長期治療心血管總體獲益遠大於新發糖尿病風險，因此無論是糖尿病高危人群還是普通糖尿病患者，有他汀類藥物適應證者均應堅持服藥。
註：ULN 正常值上限
▲ 圖1 他汀類藥物不良反應處理流程圖
需關註他汀類藥物與其他藥物間的交互作用。大部份他汀透過細胞色素P450（CYP450）代謝，與其他透過此通路代謝的藥物聯用時會增加肌病風險，如胺碘酮、鈣離子通道拮抗劑、巨環內酯類抗生素、抗真菌藥物（如伊曲康唑、酮康唑等）、環孢菌素以及某些食物（如大量飲用西柚汁），因此與上述藥物聯用時需避免使用大劑量他汀，並加強不良反應監測。此外，他汀類藥物與吉非羅齊聯用也會增加肌病風險，應避免聯用，但與其他貝特類藥物聯用時肌病風險不大。
2.非他汀類降膽固醇和甘油三酯藥物：除他汀類藥物以外，還有多種藥物能可顯著降低LDL-C水平，包括腸道膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑等。降TG藥物包括貝特類、高純度ω3多不飽和脂肪酸制劑（ω3PUFA）等。非他汀類降膽固醇和甘油三酯藥物的作用機制、常用劑量及療效等詳見表7。
近年來，研發出了多種作用於新靶點的新型降脂藥物，如PCSK9小幹擾mRNA制劑英克西蘭，其降LDL-C的效果與PCSK9單抗相當，但作用持久，每註射1次，療效可維持6個月。英克西蘭分別於2020年和2021年在歐洲和美國上市，2023年11月在中國上市，用於治療家族性高膽固醇血癥及ASCVD，但目前價格昂貴，在中國人群中的費用效益比等仍有待評估。
（四）降脂治療策略
1.降膽固醇的策略：根據個體血LDL-C水平及ASCVD危險分層，確定LDL-C目標值和/或降低振幅，對於高危及以上的患者可考慮起始降膽固醇藥物聯合治療（圖2）。
註：ASCVD 動脈粥樣硬化性心血管疾病，LDL-C 低密度脂蛋白膽固醇，PCSK9i 前蛋白轉化酶枯草溶菌素9抑制劑，他汀 他汀類藥物
▲ 圖2 不同ASCVD危險分層人群降LDL-C藥物治療流程圖
2.降TG的策略：對於高TG血癥患者，在尋找並糾正繼發原因、改善生活方式、最佳化降糖方案的基礎上，應根據TG升高振幅和ASCVD危險分層，適時啟動他汀類或貝特類等藥物治療，具體策略參見圖3。
註：TG 甘油三酯，ASCVD 動脈粥樣硬化性心血管疾病，LDL⁃C 低密度脂蛋白膽固醇， ω3PUFA ω3多不飽和脂肪酸制劑
▲ 圖3 高TG血癥患者藥物治療流程圖
七、血脂篩查和隨訪
血脂篩查和隨訪，一是為了提高人群血脂異常知曉率，以便積極地進行管理，二是用於監測血脂異常的治療效果，以便提高控制率。不同人群血脂監測頻率不同，此外還需定期對安全性指標進行隨訪。監測隨訪計劃可為患者長期、安全、有效的血脂管控提供保障，以期減少不良心血管事件的發生。
血脂篩查和隨訪計劃推薦如下：
（1）18歲及以上成人每2年檢測1次血脂常規指標（包括TC、TG、LDL-C、HDL-C）。
（2）ASCVD高危人群，每年至少檢測1次血脂常規指標。
（3）僅進行飲食控制者，3~6個月後應復查血脂常規指標，若達標，則維持非藥物治療，保持6個月1次的隨訪頻率。
（4）剛啟動降脂藥物治療或調整治療劑量的患者，建議4~6周復查血脂常規指標及肝酶、肌酸激酶。
（5）降脂達標的患者，建議每3~6個月復查1次血脂常規指標及肝酶、肌酸激酶，若有其他需復查的因素（如ASCVD等級變化等），可增加檢測頻率。
需註意，血脂管理（生活方式幹預、降脂藥物治療）必須長期堅持，才能有良好的臨床獲益。
八、轉診建議
1.經社群診治控制不佳的高膽固醇血癥（LDL-C≥4.9 mmol/L）、高TG血癥（TG≥5.6 mmol/L）患者，需轉診上級醫院，以進一步評估心血管或胰腺等受累情況。
2.患者存在明確的、社群診治困難的繼發性病因，如腎病症候群、甲狀腺功能減退等。
3.基線時患有肝腎疾病者，是否啟動降脂藥物治療決策困難。
4.降脂治療後的2次隨訪（間隔6個月）血脂不能達標的患者。
5.需要啟動聯合降脂治療時，基層醫療衛生機構缺乏所需藥物。
6.降脂治療過程中出現血清轉氨酶在正常上限3倍及以上，或血清肌酸激酶在正常上限4倍及以上等不良反應，社群診治存在困難的患者。
7.ASCVD患者LDL-C水平已達標或已接受他汀類藥物治療後，仍再發心腦血管事件的患者。
總之，基層醫療衛生機構在中國居民血脂管理中肩負著非常重要的責任，本共識以簡明、實用為原則凝練了國內外最新血脂管理的理念、方法及策略，以期為基層醫生臨床實踐提供參考。
【社群成人血脂管理中國專家共識（2024年）】撰寫組
組長： 李勇 祝墡珠
專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）： 陳紅（北京大學人民醫院）；杜雪平（首都醫科大學附屬復興醫院月壇社群衛生服務中心）；段學燕（廣東深圳龍華區中心醫院）；董籲鋼（中山大學附屬第一醫院）；符岱佳（南京市建鄴區南湖社群衛生服務中心）；方力爭（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）；宦紅梅（上海閔行區古美社群衛生服務中心）；黃愷（華中科技大學附屬協和醫院）；金迎（上海打浦橋社群衛生服務中心）；廖曉陽（四川大學華西醫院）；李燕（上海市高血壓研究所）；李勇（復旦大學華山醫院）；山纓（復旦大學華山醫院）；壽涓（復旦大學附屬中山醫院）；史玲（上海普陀區衛生健康事務管理中心）；王爽（中國醫科大學附屬第一醫院）；王勝煌（寧波市第一醫院）；肖潔汶（上海市寶山區吳淞中心醫院）；謝坤（復旦大學華山醫院）；謝良地（福建醫科大學附屬第一醫院）；肖雪（遵義醫科大學附屬醫院）；張大慶（中國醫科大學附屬盛京醫院）；祝墡珠（復旦大學中山醫院）
執筆專家： 山纓 謝坤
本文編輯：徐靜 劉嵐
