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气管导管误入食管，倘未被发觉，是麻醉中最危险的事件，常因困难气道、插管者经验不足或术中体位变动导致插入气道的导管滑出进入食管而发生。
我科近期发生一例因气管导管误入食管而未发现导致患者死亡的病例，现总结如下：
病例资料
基本情况：男性，65岁。
主诉：间断上腹部疼痛十余年。
既往史：有胆囊结石胆囊炎病史，胰腺炎病史多年；有右侧腹股沟疝手术病史；否认糖尿病，高血压及心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。
体格检查：体温36.8℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压124/89 mmHg；发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形；专科情况：腹平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，Murphy's征（+），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可。
初步诊断：胆囊结石、胆囊炎。
实验室检查：新型冠状病毒肺炎核酸RNA阴性（鼻咽拭子），新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性；B型钠尿肽前体（BNP）：285.00 pg/ml，血淀粉酶：82 U/L；肝功能：总胆红素 10.8 umol/L、直接胆红素 4.9 umol/L、谷草转氨酶 17 U/L、谷丙转氨酶 8 U/L；血常规：白细胞 5.4×10 9 /L、红细胞 4.80×10 12 /L、血红蛋白 164 g/L、血小板 188×10 9 /L。其他检查：胸部CT提示双肺小叶性肺气肿，胆囊结石；心电图示窦性心律，左室肥大伴复极异常；心脏彩超示左室舒张功能降低 EF 52%。
麻醉前访视：老年患者一般情况尚可，ASA2级，心功能2级，拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术(LC)。
麻醉及抢救简要
经过术前准备完毕后，患者入室开放静脉，常规监测NIBP、SPO2、HR、RR、ECG等，右侧卧位取T8-9硬膜外穿刺，成功后向头置管3.5cm，回抽无血及脑脊液后妥善固定硬膜外导管备用，患者平卧后硬膜外给予2%利多卡因5ml，5min后测平面T4-L1，即给予首剂0.5%左布比卡因8ml。
17:25主刀医生到达手术室，麻醉医生面罩给氧去氮（氧流量7L/min），立即静脉快速诱导：咪唑安定2mg，长托宁0.2mg，依托咪酯乳剂20mg，舒芬太尼25ug，维库溴铵8mg静注后经口明视插管插入ID7.5气管内导管，接麻醉机行控制呼吸，监护仪一切正常，麻醉者交夜班医生后离开手术室。
17:35术者铺单后切皮，发现血液为紫黑色，此时监护仪报警，指脉氧饱和度迅速下降，最低至69%，血压偏高，164/99mmHg 心率加快，120次/分，口唇紫绀，双侧瞳孔稍大D 5mm。
夜班麻醉医生呼叫上级同时，立即拔出气管导管重新插管，听诊无误后手控呼吸数十次，饱和度缓慢上升至90%，但患者仍双瞳散大、紫绀，随之出现心律失常（室性早搏 R on T），上级医生赶到参与抢救，给予利多卡因，备阿托品肾上腺素等，除颤仪备用，患者于17:50心脏停搏，静注肾上腺素3mg（三次），除颤三次无效，心脏按压30min后双瞳孔散大且固定，心电图显示等电位线，放弃抢救……
讨论
患者为何饱和度下降？为何切皮时血液紫黑色？为何患者心律失常乃至心脏停搏？
插管者声称自己明视下插管，亲眼看见导管尖端入气管，不可能误入食管，但是插管后未仔细听诊，也无PETCO2监测，直接接麻醉机行控制呼吸，随后交班。当时监护仪未发现任何异常，无报警信号。
接班麻醉医生称，当术者说血液紫黑色，自己就怀疑导管不在气管内，彼时情况紧急，监护仪报警，饱和度骤然下降，患者面色紫绀，只得拔出气管导管重新插管，听诊双肺无异常后接麻醉机行控制呼吸，饱和度一度上升，但随之仍然下降，生命体征异常，出现恶性心律失常，患者心跳停搏，抢救无效死亡。
全院讨论：
72%参与者认同气管导管误入食管，患者缺氧，时间过长（10min），导致患者出现恶性心律失常（室性早搏 R on T），随之室颤心脏停搏而亡。
21%参与者认为，硬膜外麻醉加插管全麻方式选择适当、但操作失误。在中胸段硬膜外出现效果循环抑制时，又紧接着麻醉诱导，大量麻醉药品进入静脉导致患者循环虚脱灌注严重不足，从而导致后续一系列后果。
7%参与者认为是其他原因，例如隐匿性心脏病。患者心电图提示左室肥大伴复极异常。左心室肥大可以是一种生理性表现，也有可能是一些疾病引起的病理性改变，而复极异常一般见于心肌缺血。考虑患者生前有高血压性心脏病、肥厚性心脏病等疾病，死亡原因可能是麻醉后严重心肌缺血或心肌梗死导致。但缺乏化验数据或病理诊断佐证。
在全程分析患者围麻醉期表现后，笔者更认同第一种可能，因为患者实施硬膜外麻醉期间一直面罩给氧，氧储备充足，麻醉平面适当（T4-L1），不影响呼吸，插管时又给氧去氮数分钟，氧储备更加充足，这也是饱和度坚持10min之久保持「正常」的原因。插管后误入食管，由于全麻药及肌松药作用，患者未有任何异常，铺单后胃部胀气腹部膨隆无法观察发现，导致患者失去最佳抢救时机，最终死亡。
关于气管导管误入食管的一些事儿
众所周知，气管导管误入食管如诊断与纠正不及时可导致缺氧损害，甚至死亡。本例最可能情况是当导管尖端刚进入声门时，麻醉医生就退喉镜，将导管带出声门并滑入食管。另外，如气管导管插入过浅，在固定过程中导管移出声门亦可滑入食管。而一些不可靠的临床指征，致使麻醉医师误认为导管仍在气管内。
气管导管误入食管之预防措施：
1、确认导管在气管内常见的方式为 听诊 ，观察胸廓正常起伏同时双肺呼吸音清晰存在，并可以通过听诊调节气管导管深度。听诊法有一定误差， PETCO2监测 对气管导管误入食管有较高的辅助诊断价值，相比于纤维支气管喉镜直视气管导管在气管内的金标准，PETCO2监测更加方便迅速直观。
2、盲探插管完成后必须检查双肺通气情况，调整导管插入深度。
3、变换体位时，尤其头颈部手术，开胸手术，侧卧位俯卧位手术等，均应复核气管导管位置和通气情况。
气管导管误入食管之临床征象：
1、听诊时剑突部气过水声（咕噜杂音），胃部胀气，胸廓未见随呼吸起伏，甚至出现运动异常。
2、胃液或气体自导管溢出，患者逐渐出现紫绀，心律失常，血压初升而后下降。不及时纠正，心脏停搏可能。
3、指脉氧饱和度10min内下降。
气管导管误入食管之急救处理：
1、经此管插入胃管排出胃内气体，拔管，重新面罩正压给氧。
2、待低氧血症解除，饱和度升至98%以上且稳定，再准确插入气管导管。
气管导管误入食管之并发症：
1、低氧血症，高碳酸血症。
2、高血压、心动过速、心律失常。
3、咽喉部机械损伤。
4、误吸返流。
5、心肌受损。
6、心脏停搏。
总之，对于气管插管的并发症之一——气管导管误入食管，要及早发现并尽快处理，听诊、PETCO2监测均可有效预防气管导管误入食管，若误入食管未能及时发现，后果极其严重。
