2023年12月1-3日，由中华医学会、中华医学会神经病学分会主办的【第二十三次中国脑血管病大会2023】在苏州成功召开，会议中展示了国内外脑血管病领域的最新研究进展和诊治前沿，其中来自 中国医学科学院北京协和医院的彭斌教授以「脑小血管病研究进展」 为题进行了主题分享 ，医脉通将其整理如下，以飨读者。
脑小血管病的疾病负担
近期有研究综述关注了脑小血管病在低中收入国家中的疾病负担，根据影像学特征分类发现：
微出血在低中收入国家 社区人群中的发现率为10.7%，在卒中人群中可达22.4%
中重度白质高信号在低中收入国家社区人群中的发现率为20.5%，在卒中人群中可达40.5%，在痴呆人群中可达58.4%；而在高收入国家卒中人群中的发现率高达65%~96%
中重度血管周围间隙在低中收入国家社区人群中的发现率为25%
腔隙性脑梗死在低中收入国家社区人群中的发现率为0.8%，在卒中人群中为33%
脑小血管病的影像学发展
2013年，CSVD的国际影像标准STRIVE发布，其成为CSVD领域公认的国际标准，大大促进了CSVD领域的发展，指南指出CSVD的主要影像学征象为近期皮层下小梗死、腔隙、脑白质高信号、血管周围间隙和脑微出血等。 2023年第二版STRIVE（STRIVE-2）发表， 新标准纳入/新增了一些新的影像学特征，如脑皮质表面铁沉积、皮层脑微梗死、偶发DWI阳性病灶等，并且STRIVE-2对影像学特征进行了界定和更新：
近期皮层下小梗死主要指3周内；
腔隙（很可能血管源性）取消了下限，不再推荐完全依赖病灶直径来区分腔隙和血管间隙，推荐根据病灶形态、同部位的血管周围间隙、周围组织信号来综合判断；
血管周围间隙直径通常不超过2mm；
微出血是MRI T2WI或SWI序列上呈有晕染效应的小信号空洞区域，通常直径为2～5 mm，有时10mm；
脑萎缩为非特异性肉眼所见局部损伤（如创伤或梗死）导致的脑容积丢失；
皮层表面铁沉积在T2*或其他磁敏感序列上与皮层表面重叠的薄低信号区域，局限于一个脑回或临近脑沟，偶尔影响数个脑区；
皮层脑微梗死指MRI T1加权相呈低信号、T2加权相或FLAIR呈高信号、T2*等信号的皮层小病灶，严格局限于皮层、大小不超过4mm；
小血管病评分综合指对公认的脑小血管病影像标志物进行汇总，以单一指数、评分或统一方式来评价小血管负荷；
新增的「偶然发现DWI阳性病灶」指DWI上呈小的高信号病灶，轴位直径20mm或以下、ADC呈等信号或低信号，FLAIR或T2呈高信号，T1低信号，研究发现，部分患者可进展为WMH，与绝大多数偶然发现的腔隙、1/3的微出血有关；
颅脑出血，约85%的颅内出血由脑小血管病引起，建议使用假定源于小血管病的自发性颅内出血来替代自发性颅内出血。
另外有研究发现，通过检测头CT影像学特征（蛛网膜下出血、指样征）以及APOE基因型（APOE 4）有助于预测脑淀粉样血管病（CAA）相关脑叶出血。
在结构影像、定量磁化率成像、通过动态增强磁共振和脑血管反应性磁共振来评估脑血管完整性、通过小穿支动脉显像评估穿支动脉形态和血流速度等方面均有相关研究和进展。
在分析影像学评估方面，一项脑小血管病患者 68 Ga-PRGD2 PET/CT研究发现，整合素αvβ3是血管新生的生物标志物，其在活化增殖的血管内皮细胞和肿瘤细胞中表达明显增加，而在静息的血管细胞和正常细胞中几乎不表达。
脑小血管病变发生机制
白质高信号半暗带指在WMH周围的白质组织，看似正常但进一步检查可发现白质微结构损伤及脑血流下降。DTI可发现WMH结构半暗带在WMH周边约2-9mm，ASL测定可显示WMH周围约11-14mm范围脑血流流量下降。有研究发现，WMH半暗带与WMH进展有关，新发的白质高信号CBF水平显著低于NAWM，提示NAWM区域CBF降低可预测白质进展；另一项研究在一组CADASIL患者中分析了白质高信号与腔隙灶位置的关系，发现白质高信号周边更易出现腔隙，进一步支持存在WMH半暗带的机制。
在微出血方面，有研究提示，血管新生机制可能参与了微出血的形成。
散发性脑淀粉样血管病诊断标准更新
近期，CAA的波士顿诊断标准2.0版发表，与既往标准不同的是：
更新了可能的CAA的诊断标准，纳入了新的MRI标记物（如脑皮层表面铁沉积、凸面蛛网膜下腔出血，存在CAA相关脑白质病与单个出血标记物），增加了诊断的敏感性；
将凸面蛛网膜下腔出血或脑皮层表面铁沉积看作至少两个出血灶，可以单独满足可能的CAA的诊断；
纳入了MRI非出血性脑白质标记物（如半卵圆中心重度血管周围间隙和多发点状脑白质高信号）
脑小血管病临床表现与影像标志物的关系
脑小血管病可表现为卒中（腔隙性脑梗死、脑出血）、认知障碍、情感障碍、二便障碍和步态障碍及跌倒，目前研究特别关注其所引起的认知障碍和情感障碍。
有研究发现，腔隙、白质高信号、DTI所示白质损害以及微出血都与脑小血管病患者认知功能障碍和痴呆相关；脑萎缩、皮层微梗死与认知有关，约50%的CAA患者认知功能与白质扩散率、脑血管反应性和皮质萎缩程度有关。
脑小血管病的防治进展
近期研究显示，与标准降压治疗相比，强化血压控制可减缓WML增加，改善DTI、易损区域的FA和CBF；另一项研究指出强化降压可降低MCI风险（虽未显著降低可能痴呆的风险）。总结强化降压研究发现，其可降低全因死亡率、减少白质病变/进展、增加血流灌注，指出患者可从严格血压控制中获益。
其他治疗：
抗血小板治疗可预防卒中，双抗治疗增加出血风险；
他汀可降低所有类型痴呆、轻度认知功能障碍和AD风险（不包括血管性痴呆）；
降糖治疗可降低糖尿病并发症发生风险，但不能降低记忆或认知功能障碍风险，有研究提示强化降压可降低2型糖尿病白质高信号进展；
胆碱酯酶抑制剂对血管性痴呆的认知障碍有一定程度获益，但副作用较多；
近期研究显示单硝酸 异山梨酯可显著 降低卒中复发及认知功能减退，西洛他唑可显著降低残疾，两者联合可显著降低复合终点事件，残疾和认知功能障碍，改善QoL；
近期还有关于抗血小板药物、远隔缺血预处理、磷酸二酯酶5抑制剂、针对BBB通透性和神经炎症、GLP-1激动剂、神经变性、丁苯酞以及中草药的相关研究正在开展中。
医脉通整理自：彭斌.【脑小血管病研究进展】.第二十三次中国脑血管病大会2023
