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这些错误不要犯！
撰文：Key
引言
在某些情况下，冠状动脉造影结果分析可能出现困难并导致严重的误诊误判。本文将梳理临床常见的冠状动脉造影容易误判的五种情况及处理方法。
一、冠状动脉造影导管刺激
所致的痉挛
冠状动脉造影导管引起的冠状动脉痉挛常发生于右冠状动脉，其影像显示痉挛发生在导管尖端的血管段。痉挛所致的血管狭窄影像与冠状动脉粥样硬化所致的器质性狭窄不同，常表现为管壁光滑的限局性改变，偶见有长段血管痉挛影像（图1、图2）。
图1 右冠状动脉左前斜位造影，由于导管与右冠状动脉开口部走行成角，导管尖端刺激血管壁引起痉挛。血管痉挛导致尖端部位呈90%狭窄，但管壁光滑。黑色箭头示血管痉挛处
图2 轻轻后撤并顺时针旋转导管，改变了导管与右冠状动脉开口部的成角，痉挛解除。再造影示右冠状动脉开口部位正常
处理方法：改变冠状动脉造影导管尖端的位置或冠状动脉内注入200μg硝酸甘油常可缓解痉挛现象。
二、心肌桥
心肌桥最常见于左前降支动脉，是由于该动脉的一部分走行于心肌中所致。造影时见心脏收缩期冠脉血管一段受压变细或不规则或完全中断，而心脏舒张时血流恢复，血管壁光滑，直径正常。临床上易将心肌桥误判为器质性狭窄（图3、图4）。
图3 左冠状动脉右前斜位造影，造影示在心脏的收缩期前降支中段有长段弥漫性狭窄改变，第一间隔支动脉中段100%关
图4 同一次造影的心脏舒张期，前降支中段的长段弥漫性狭窄完全松解，第一间隔支动脉中段血流再通并充盈远端血管，管壁均光滑
处理方法：由于心肌桥的血流动力学改变，即舒张期前向血流，收缩期血流中断，甚至产生逆流、湍流，心肌桥近端的血管内膜将承受额外的附加力，更易发生冠状动脉粥样硬化。冠状动脉造影时应多加几个投照角度，以防遗漏变化。
三、左前降支动脉与第一对角支混淆
当左前降支动脉在发出第一大对角支动脉后完全闭塞时，或当左前降支动脉近端完全闭塞，而回旋支动脉在近端发出较大的高侧缘支动脉时，右前斜位的左冠状动脉造影常常将代偿扩张的第一对角支动脉或高侧缘支动脉误认为是左前降支动脉（图5、图6）。
图5 左冠状动脉右前斜位造影，左主干和回旋支动脉正常，在此体位下无法将完全闭塞的左前降支动脉残端暴露清楚，极易将代偿扩大的对角支动脉误认为左前降支动脉
图6 左前斜加足倾位造影，清楚地暴露已完全关闭的左前降支动脉残端及其与代偿扩大的第一对角支动脉的关系
处理方法：
①左前降支动脉和回旋支动脉的分支动脉在心脏收缩期和舒张期的相对剪刀运动，可判定该动脉应属哪一个主血管的分支；
②左前斜位时，如区别左前降支动脉和对角支动脉有困难可通过是否发出间隔支动脉来进一步证实；
③采用左侧位90°投照，此时左前降支动脉走行在心影的上边界，而对角支动脉走行在心影之内；
④右前斜位15°~20°，左前降支动脉总是走行在心影界之内的上半部。而对角支动脉总是走行在心影界的上边缘；
⑤绝大多数的左前降支动脉可到达心尖部，而对角支动脉肯定不能到达心尖部。
四、右冠状动脉主干完全闭塞
当右冠状动脉主干在锐角支以下完全关闭时，锐角缘支动脉可代偿扩张，易误判为非优势型的正常右冠状动脉（图7、图8）。
图7 右前斜位造影，右冠状动脉在发出锐缘支后100%关闭，此时极易将锐缘支动脉判定为非优势右冠状动脉的远端
图8 左前斜位造影，清楚地暴露完全闭塞的右冠状动脉残端
处理方法：应仔细寻找侧支循环的情况及认真分析左回旋支动脉大小有助于发现线索。
五、冠状动脉扭曲、扭结和皱褶
冠状动脉走行极度弯曲而形成扭曲，造影时易被误诊为该血管100%关闭后形成的血管残端，常见于右冠状动脉和左回旋支动脉（图9、图10）。
图9 左冠状动脉右前斜位造影，由于回旋支动脉近段扭曲形成类血管100%关闭的残端影像
图10 加用足倾位后造影，回旋支动脉近段的扭曲完全伸展开
处理方法：改变投照角度可暴露扭曲血管全段而鉴别血管扭曲。
参考文献：
[1]. 李占全，金元哲.冠状动脉造影与临床[M].2000
[2]. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016). 中华心血管病杂志，2016，44(5):382-400.
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责任编辑：叶子
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