编者按： 世界卫生组织将每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日，宗旨是帮助人们提高对慢阻肺的认识，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力的现状。这周11月15日是第22个世界慢阻肺日，今年的世界慢阻肺日主题是「肺系生命，刻不容缓」。糖尿病与慢性阻塞性肺疾病（COPD）均为常见的慢性疾病，两者相互影响，2型糖尿病合并症在COPD患者中很常见。那么临床对于糖尿病合并COPD的患者该如何治疗呢？
糖尿病与COPD关系密切
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种异质性肺部病变，其特征是慢性呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰），原因与气道异常（支气管炎、细支气管炎）和(或)肺泡异常（肺气肿）相关，通常表现为持续性、进行性加重的气流阻塞。慢阻肺是我国最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重。2018年王辰院士牵头的「中国肺部健康研究」显示我国40岁以上人群中慢阻肺发病率达13.7%，全国慢阻肺总患病人数约1亿人［1］。
糖尿病也是一种具有严重后果的慢性疾病，其特征是伴有炎症和氧化应激的慢性高血糖状态。一项西班牙研究表明［2］，COPD患者中糖尿病的患病率为25.8%，在随访的第二年，18.2%的伴糖尿病的COPD患者因急性加重入院，而不伴糖尿病的COPD患者因急性加重入院的则有8.9%，COPD合并糖尿病患者的死亡发生率显著高于未合并糖尿病的COPD患者。一些横断面研究报告称，COPD患者的糖尿病患病率高于一般人群，合并糖尿病的COPD患者的结局更差，例如住院时间延长和临床环境中更高的直接住院费用［3］。同时，糖尿病也是罹患慢阻肺的高危因素［4］。糖尿病、糖尿病前期与较高的COPD风险和较低的COPD生存率相关［5］。
糖尿病和COPD之间存在双向关系
吸烟是COPD的主要原因，糖尿病和吸烟的关系也是比较密切的［6］。对于已患糖尿病的人来说，吸烟会对胰岛素抵抗、血糖管理和糖尿病相关并发症产生负面影响。香烟和电子烟中的尼古丁是一种极易上瘾的化学物质，它会激活神经系统中负责「战斗或逃跑」反应的部分。这会释放肾上腺素和其他激素，导致血糖和血压水平升高。吸烟还会使机体对胰岛素产生更强的抵抗力，这会对心脏和血管产生重大影响。香烟会增加血管斑块积聚的风险，导致心肌梗死或卒中。这也会导致外周动脉疾病，进而减少流向腿部和手臂的血液，增加截肢风险。
肥胖已被认为是糖尿病和COPD之间的一个重要影响因素，因为它可以通过增加脂肪组织、促进全身炎症和降低胰岛素敏感性来促进这两种疾病的发展。体重和脂肪分布可能与COPD风险有关，研究表明［7］，腹部肥胖和体重过轻是中国成人COPD的危险因素。预防COPD时应同时考虑BMI和腹部肥胖。
糖尿病不仅是遗传因素及环境因素共同作用形成，更是一种炎症性疾病。肺部的局部炎症扩散到外周血液循环中可导致全身性炎症，COPD增加的相关全身性炎症可能是新发糖尿病的原因之一，此外，COPD还可通过氧化应激、免疫失衡、自身免疫损伤、缺氧和相关脂肪因子等病理生理改变参与糖尿病的发病机制。另一方面，糖尿病引起机体持续的高血糖状态可使COPD患者呼吸道更易受细菌或病毒感染，导致呼吸困难症状加重，进一步使患者肺功能下降，影响其疾病预后。
目前在对慢阻肺患者的药物治疗中，糖皮质激素（GCs）作为抗炎药物被广泛应用。对于2型糖尿病（T2DM）患者，GCs通过影响肝脏、骨骼肌、脂肪组织(AT)和胰腺β细胞，导致胰岛素抵抗和β细胞胰岛素分泌的改变。在肝脏，GCs通过诱导糖异生来增加肝脏葡萄糖的生成；在骨骼肌，GCs通过降低胰岛素敏感性，减少肌肉对葡萄糖摄取和抑制糖原合成［8］。
糖尿病合并COPD的治疗
血糖控制： 由于高血糖对患者肺脏的不良影响，首先应进行血糖控制，血糖升高，患者会更容易感染，一旦因为感染慢阻肺病急性加重，患者就需要短期内使用激素治疗，而使用激素后，患者的血糖就会更加难以控制，非常容易陷入恶性循环。当口服降糖药无效时，应及早应用胰岛素进行控制。
糖皮质激素的应用： 为避免血糖过高诱发或加重感染，可选用硫酸特布他林经雾化吸入，对于危重患者可给予短期应用糖皮质激素，使肺功能迅速得以改善，降低临床病死率。
控制感染： 当COPD患者合并糖尿病时，机体的血糖、蛋白质、脂肪、铁蛋白等物质发生代谢紊乱，导致患者营养不良以及免疫功能低下，从而导致COPD患者病情恶化，更容易伴发呼吸道感染且频繁地急性加重；同时COPD的低氧血症，又进一步导致患者的代谢紊乱。因此合并糖尿病的急性COPD患者临床症状更重，肺部影像学改变更明显，合并感染更难控制，所以COPD合并糖尿病患者更要重视对细菌感染的治疗。临床医师在治疗合并有糖尿病的COPD患者时，在经验用药的同时，要及早做药敏试验，合理选用敏感的抗生素［9］。
生活方式干预： 首先应该先行戒烟，戒烟不仅有助于预防慢阻肺，同时对于自身糖尿病也有好处。其次，保持室内空气流通，雾霾天气尽量避免外出，必须外出时需佩戴专业防霾口罩。加强体育锻炼，提高机体耐寒能力，并加强血糖、血脂及血压等代谢情况的监测，延缓糖尿病相关微血管并发症的发生，在医生的指导下维持用药，避免两种疾病的加重。
结语
COPD与糖尿病均是全球患病率较高的疾病，两者相互影响，COPD合并糖尿病患者的治疗效果与血糖控制密切相关，当这些合并症出现时，应积极面对并恰当治疗。
参考文献
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1.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023年修订版）。国际呼吸杂志，2023，43（2）：132-149。
2.Casta?-Abad MT, et al. Eur J Public Health. 2020 Aug 1;30(4):822-827.
3.Lin L, Shi J, Kang J, Wang Q. BMC Pulm Med. 2021;21:7.
4. Ehrlich SF ,et al. .Diabetes Care ,2010,33 :55
5.Jian Su,et al.Diabetes Obes Metab. 2023;25:2575–2585.
6. Campagna D, et al. Diabetol Metab Syndr. 2019; 11: 85.
7.Jiachen Li,et al.Association between adiposity measures and COPD risk in Chinese adults.Eur Respir J.2020.https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/01/03/13993003.01899-2019
8.Bruno et al. When therapeutic drugs lead to diabetes. Diabetologia (2022) 65:751–762.
9.张尧，刘赛男等。【糖尿病新世界】，2018年21卷10期 18-19页。
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