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本文章节：
01、两位医生的纷争：治疗方案能不能超出指南？
02、为什么精神科大夫不能盲从医疗指南？
01、两位医生的纷争：治疗方案能不能超出指南？
3年前，一起「肿瘤治疗黑幕」的舆论轰动了国内网络和医疗界。
2021年4月，张煜（原北大第三医院肿瘤内科主治医生）写下一篇万字长文，声称要揭露肿瘤治疗的黑幕。他直接点名陆巍（原上海新华医院普外科医生），称在他蓄意诱导治疗，导致患者的花费在常规治疗的10倍以上，生存期还明显缩短，去世时欠下了一身债务。
这件事掀起轩然大波，陆巍医生接受相关部门的调查，结论是没有发现有利益性诊疗，国家卫健委指派了多名顶级专家进行鉴定，也认为陆巍当时的治疗方案没有问题。
不过，陆巍为了起诉张煜，决定从体制内离职，后来去了沈阳一家医院担任科室主任，但医院不断收到举报信，陆巍和医院同事都不胜其扰。最后陆巍再次离职。
而张煜也收到了大量的投诉信，北大三院称他已经对医院的声誉造成不良影响，对他解聘。
这件事彻底打破了两人本来平静的生活，两人都被网暴，面临困境。两人也没停止过打官司。
今年4月，陆巍诉张煜的网络侵权案一审宣判中，陆巍赢了，张煜被判连续七天登载声明道歉，赔款4万多元。但张煜拒绝执行，称会上诉。
陆巍诉张煜的网络侵权案一审宣判的报道内容，图片来源于网络
而在这个月，陆巍起诉张煜诽谤案宣判中，法庭判张煜无罪。
张煜在个人公众号公布陆巍起诉其诽谤案的二审结果，图片来源于网络
有网络信息说，两人之间至少有7起司法诉讼，两人之间的恩怨远远还没结束。
这两名医生的争执涉及肿瘤治疗，这不是我擅长的领域，我难以参与讨论。不过，我留意到，张煜医生非常推崇权威的临床指南，甚至可以说是将「指南」奉若圭臬。
比如，他在自己的公众号里写了一篇文章【多了解指南，关键时刻可能救命！详解指南的意义和相关问题】，他在文章里说：
「任何医生都没有随心所欲的治疗患者的权力，只能在已有医疗条件下，依据最好的诊疗方案给患者实施治疗。公认的最好的诊疗方案来自哪里，就是来自权威指南，其理念就是要给予患者最好的治疗。」
「病越严重，越需要尽量遵守指南，比如癌症就是严重的疾病，因为违反指南的后果可能很严重，死亡率可能明显升高。」
他还说，「指南」不是某些民众和医生想的那样机械和死板，它也会不断更新、完善，只不过需要经过严谨的临床试验。
至于医生能不能超指南治疗？张煜医生认为是可以的，但必须有充分的证据支持，并且向患者和家属详细交代原因，得到同意之后才可以实施。
他还鼓励普通大众也可以多了解医疗指南，有利于在求医时初步判断会不会遭遇了不合理的治疗方式。
事实上，张煜医生与陆巍医生的纷争，主要也是源于他认为陆巍医生为患者提供的治疗方案又贵又超指南，并且超得不合理，也没跟患者家属详细解释。
从某个角度来看，张煜医生对于「医疗指南」的支持是有一定道理的，尤其适合已经实现了「病因学诊断」的躯体疾病。
因为，这一类疾病的病因已经非常清晰了，「对症治疗」就更容易实现，医疗指南中会明确记录有效的治疗方案。如果后续科研人员或临床大夫根据其病因，摸索出更加高效的治疗方式，且经过临床试验后，医疗指南也会随之更新。
因此，临床大夫根据医疗指南为患者提供治疗，这是更加合理、规范的，也能在整体上少走弯路，帮助患者更快地摆脱疾病的折磨。
但是在精神心理障碍的临床诊疗中，如果还像张煜说的那样一味遵循「医疗指南」的话，这反而是弊大于利的——不仅无法帮助患者实现高效化康复，还可能令整个行业的发展步伐停滞，难以实现新的、颠覆性的突破。
02、为什么精神科大夫不能盲从医疗指南？
从精准精神心理学的角度，我不建议精神科大夫盲目地遵循医疗指南，主要有以下几个原因：
第一，目前主流精神科还停留在症状学诊断的阶段，对大部分精神障碍的病因说不清、道不明，还处于「盲人摸象」的阶段。
美国精神医学学会发布的【精神障碍诊断与统计手册第五版】（下简称DSM-5）、世卫组织发布的【ICD-11精神、行为与神经发育障碍临床描述与诊断指南】(下简称ICD-11），是现行最权威的两大精神医学诊断指南。它们都是由国际上顶级的精神科专家共同制定的。
DSM-5、ICD-11的书籍图片
但是，大部分精神障碍至今还未实现病因学诊断，包括非常常见的抑郁症、双相障碍、精神分裂症等等。主流精神医学认为它们病因不明，有很多精神科专家甚至还一味「迷信」基因遗传，认为这是主要病因。
对于这个问题，我们已经多次分析了，人类基因组计划耗费30年和大量资金，至今未找到精神障碍的「致病基因」。
主流精神科专家对精神心理障碍的病因缺乏深入认识，只能还停留在外显记忆层面，存在着很大的认知边界。他们所制定的诊断指南也难免有很大的局限性。
第二，精神医学指南是动态变化、不断迭代的，不宜将其奉为「金标准」。
如今，DSM-5使用最为广泛。而在DSM-5之前，还有4个版本的【精神障碍诊断与统计手册】，每一版的诊断标准都有所变化。
比如，有些患者有过重度抑郁发作，也有过类似轻躁狂的发作，但没有达到病程标准。在DSM-4中，他们不能被诊断为双相障碍。但在DSM-5中，他们就可以诊断为「其它特定的双相障碍」。
在DSM-4中，双相障碍与抑郁障碍一同属于心境障碍，但到了DSM-5中，双相障碍却被独立了出来，处于抑郁障碍与精神分裂症谱系之间，叫做「双相谱系障碍」。
除了同一个诊断体系会发生变化之外，不同的诊断体系之间也会有区别。比如，DSM-5与ICD-11之间就存在不一致。
2018年，世卫组织发布了英文版的ICD-11，将复合性创伤后应激障碍（C-PTSD）正式确立为一种精神障碍。这是一个病因学诊断，C-PTSD的主要病因就是复合性的心理创伤，比如难以逃脱的家庭暴力、校园欺凌等。
但是，DSM-5中并没有这个诊断。
精神科大夫现在在临床上遇到符合复合性创伤后应激障碍（C-PTSD）症状的患者时，是该依据ICD-11，还是DSM-5来诊断呢？这是个极大的难题。
如果大夫诊断为难治性抑郁症、双相障碍或者精神分裂症，这有可能是因为他们未认识到复合性创伤后应激障碍（C-PTSD）这个新诊断，也有可能是因为他们更加认可DSM-5。
然而，这样的诊断很可能会令患者无法接受真正有效的治疗方式。因为对于复合性创伤后应激障碍（C-PTSD）来说，最重要的治疗是修复心理创伤，至少要先远离创伤源，尽量避免激活创伤而引起情绪波动。
但如果诊断为难治性抑郁症、双相障碍或者精神分裂症的话，精神科大夫主要是对症治疗，比如采取药物治疗或物理治疗。严格来说，这些大夫也是按照DSM-5诊断指南来治疗的，他们也没错，但极有可能导致疗效不佳。
第三，如今越来越多的精神科大夫都意识到，精神障碍的形成与心理社会因素有很大关系，进入了「精神医学」的阶段；但精神医学的主流诊疗指南在这方面还非常缺乏。
现在有不少精神科大夫与时俱进，不再一味奉行生物医学模式，而是响应世界卫生组织呼吁的「生物—心理—社会」的医学模式，甚至有意识地践行整合医学，或者是美国梅奥诊疗中心提出的多学科诊疗模式（MDT）。
这些精神科大夫制定治疗方案时，除了考虑药物治疗、物理治疗等指南中出现的常规疗法之外，还会结合心理咨询/心理治疗，有条件的话，甚至还会包含营养疗法、运动疗法等等，多管齐下，帮助患者更好地缓解症状、稳定病情。
这种综合化的治疗模式要求大夫要有跨学科的意识和能力，并且明显是超指南的。但它在整体上，确实比单纯用药或物理治疗更有效，对患者更有益。
而且，精准精神心理学时代已经来临，临床精准化心理干预肯定是超精神医学诊疗指南的，而且超得不是一丁半点，但它对常见精神障碍的病因、诊疗都有了颠覆性的发现，能让患者实现高效化、真正的康复。
精准精神心理学已经从原来的精神病学，发展到了至少包括精神医学、科学心理学、教育学三个学科的「无人区」，用国外的精神医学单个学科的诊疗指南来评定水平的高低，这合理吗？
从精准精神心理学的角度来看，现行的国内外精神医学诊断指南反而是落后的、低效的，因为精神医学实际上只看症状不看人，国外主流的心理学也是从人的外显记忆层面理解人的心理活动和行为，都没有深入到人的内隐记忆层面理解人的心理活动和行为，更无法实现临床精准化心理干预。
如果国内的精神科大夫还一味遵循国外精神医学医疗指南的话，其思维模式会大大受到限制，变得非常「唯上，唯书，唯外」：总以为更高一级的专家说的就是对的，指南书上写的就是对的，西方发达国家说的才是对的。这是严重的认知误区。
希望国内精神科大夫要理性看待医疗指南，我们可以深入地了解和适当地使用它，并发现它的利和弊，但不能盲从。
精神科大夫最关键的是治病救人，「唯实」才是硬道理，要致力于解决临床中的实际问题，甚至是解决患者深层次的心理根源问题，令患者及其家庭恢复真正的健康，这才是最重要的，也就是说，大夫不能只看「病」、不看「人」。如果大夫能够还能高效解决患者「家庭系统」中的问题，这水平就不是只看「病」的诊疗指南所能评估的。
