厚朴方舟团队编译 | 根据国家癌症中心的统计，结直肠癌新发病例人数达到40.8万人，在所有恶性肿瘤中排名第二[1]。手术是结直肠癌治疗的 「金标准」 ， 早期结直肠癌经过手术切除后5年生存率高达98.7% [2]。那么，不同结直肠癌患者应该如何选择手术方案呢？
▲图源：创客贴
不同位置的结直肠癌，如何选择手术方案？
由于直肠和结肠胚胎起源不同、解剖和功能也不相同，直肠癌和结肠癌手术治疗方案和要点也不相同。
结肠癌
由于结肠位于腹腔内，有很大的空间，手术操作空间较大，手术操作相对容易，因此手术方案为结肠切除术。
具体切除的范围取决于癌症的大小和位置，通常大约1/4到1/3的结肠被切除，剩下的部分结肠被重新连接。 根据肿瘤的位置，切除的结肠部分不同，手术相应命名为半结肠切除术、部分结肠切除术或节段切除术 。
▲右半结肠切除术和左半结肠切除术，图源：mayoclinic
另外，对于一些在没有癌症的结肠部位也有其他问题的患者（如家族性腺瘤性息肉病患者，肠内有数百个息肉等），需要将所有的结肠切除，即 全结肠切除术 。
此外，少数患者在手术后需要临时或永久的结肠造口术（或回肠造口术）。
▲结肠造口术，图源：mayoclinic
直肠癌
直肠解剖关系复杂，与子宫、前列腺等器官位置紧密，手术操作空间狭小，手术难度更高。
而且，直肠比较短，位置比较低，靠近肛门，因此能否保肛很关键。直肠癌病灶如果比较低（靠近肛门），为了确保切除所有的癌症病灶，可能没法保留肛门，患者需要接受永久造口术，且位置越低，保肛的可能性越小。
直肠癌手术方式包括 低位直肠前切除术（LAR）、经腹会阴联合切除术(APR)、Hartmann 手术 （直肠乙状结肠切除，远端直肠残端闭合和近端结肠造瘘） 、 经括约肌间切除术（ISR）、经肛门全直肠系膜切除术（TaTME） 等。
另外需要注意的是，由于直肠癌手术难度较大，因此， 直肠癌通常需要在术前接受更多的新辅助治疗 （如化疗和/或放疗）， 来缩小肿瘤降低手术的难度；并且可能需要在术后接受更多的辅助治疗 （如放疗和/或化疗）， 来降低癌症复发率 。
不同分期的结直肠癌，如何选择手术方案？
目前，常用于切除肠部肿瘤的手段为 开腹手术及微创手术 （腹腔镜手术、达芬奇机器人手术），具体的选择主要由肿瘤分期决定。
早中期结直肠癌：微创手术
传统的开腹手术创伤较大，并发症也相对较多。与开腹手术相比，腹腔镜手术、达芬奇机器人手术等微创手术具有镜下的放大效应，可以使主刀医生看得更清楚，切除更干净，可有效避免残留。
尤其是在结直肠癌根治手术中，可以将血管根部离断，彻底清扫淋巴结。同时，微创腔镜手术器械的设计体积小巧、灵活，可以在狭小的空间操作（比如低位直肠），手术精度更高，效果更好。
早在2006年， 腹腔镜结肠癌手术就已获得美国国立综合癌症网络(NCCN)指南的推荐，被认为是结肠癌外科治疗的标准化术式 。
另一方面，达芬奇机器人辅助直肠癌手术的临床效果也值得肯定，其在减少出血量、降低术后并发症、缩短住院时间和肠道功能恢复时间方面具有明显优势。
- 2017年，日本开展的一项随机对照研究表明，通过腹腔镜手术对Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌患者进行完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)及D3淋巴结清扫的长期效果值得肯定， 术后5年生存率为91.8% ，与开腹手术(90.4%)相比无明显差异[3]。
- 2020年一项基于美国癌症数据中心的研究，比较了腹腔镜、达芬奇机器人低位直肠前切除术（LAR）以及开放手术三种手术方式治疗直肠癌的效果，结果显示， 三种手术方式均能为直肠癌患者带来可观的预后效果，同时腹腔镜手术及达芬奇机器人手术在住院时间上更有优势 [4]。
中晚期结直肠癌：围手术期联合手术
中晚期结直肠癌复发或转移的概率较大，因此，为了进一步提高结直肠癌患者手术治疗的切除率、改善预后、延长生存期，围术期治疗必不可少。
1.转化治疗
转化治疗是一种通过对适合患者进行术前系统或局部治疗，使肿瘤缩小，进而将初始不可切除病灶转化为可手术切除病灶的治疗方法。多项研究表明， 通过采用术前药物治疗可以将初始不可切除的晚期结直肠癌患者转变为可切除，对于提高患者的手术切除率，提高生存期具有重要意义 。
2004年发表在【临床肿瘤学杂志（Journal of Clinical Oncology）】的研究已经证实，FOLFIRI（氟尿嘧啶+伊立替康）、FOLFOX（氟尿嘧啶+奥沙利铂）传统化疗方案 能够实现9%-22%的转化率 [5]。
2.新辅助治疗
新辅助治疗可使肿瘤降期、肿瘤体积缩小、肿瘤活性降低以利于手术切除，提高手术R0切除率和病理完全缓解（pCR）率，同时术前治疗还可消灭其他部位的潜在微小转移灶，从而提高局部控制率和总生存率。
2020年由日本顺天堂大学附属顺天堂医院消化外科杉本起一教授参与并发表的一项临床试验针对局部晚期直肠癌进行术前放化疗或化疗的效果进行了评估。研究结果显示， 术前采用放化疗的局部晚期结直肠癌病理缓解率要高于仅采用化疗的患者，证实了术前放化疗在直肠癌治疗领域的有效性 [6]。
3.辅助治疗
术后辅助治疗即针对复发高危因素，可消灭体内残余的癌细胞，以降低肿瘤复发或向其他部位播散的可能性，从而延长患者生存期。
此前的研究证实，辅助化疗的益处在Ⅲ期(淋巴结阳性)结肠癌患者中更为明确， 可将复发风险相对下降约30%，死亡率相对下降22%-32% ，其已成为此类患者的标准治疗[7]。
需要注意的是，手术方案的选择不仅仅是根据结直肠癌的位置和临床分期，还需要根据肿瘤的体积、侵犯程度、是否出现淋巴血管的侵犯、是否出现远处转移等来详细判断。 不同病情，选择的手术方式也不相同 。
因此，确诊为结直肠癌后，应及时寻找权威的专家进行诊治，确定后续治疗方案，提高预后效果。
能力强、水平高、经验丰富的主刀医生能更准确地为患者制定手术治疗方案，提高结直肠癌患者手术治疗的效果，减少并发症，使患者在术后得以拥有高质量的生活 。
日本顺天堂大学附属顺天堂医院是日本综合排名一位的医院 ，其大肠·肛门外科是 日本历史悠久的胃肠外科之一，也是率先引入结直肠癌微创手术的医院 。
大肠·肛门外科的坂本一博教授、杉本起一教授 都是日本权威的结直肠癌外科治疗专家，在结直肠癌手术治疗领域具有丰富的临床经验和极高的专业水平，为无数结直肠癌患者的治疗提供了方向。
多年来，顺天堂医院大肠·肛门外科的治疗一直向着微创化、精准化发展，机器人辅助下结直肠癌切除术数量逐年升高。
顺天堂医院大肠·肛门外科还十分擅长高难度直肠癌的手术治疗 ，包括腹腔镜经肛门括约肌间切除术(ISR)和保留肛门功能的超低位前切除术，在帮助直肠癌患者实现治愈的同时，提高生存质量。
厚朴方舟作为国内知名海外医疗服务机构，可以为患者预约日本顺天堂大学附属顺天堂医院大肠·肛门外科的权威专家诊治，提高结直肠癌患者的预后。如希望了解更多结直肠癌治疗的内容，或有意向预约日本顺天堂大学附属顺天堂医院的权威结直肠癌专家诊治的，可以通过 私信或评论 联系小编。
