引言
与开放手术相比，腹主动脉瘤腔内修复（EVAR）因早期疗效更佳，已成为腹主动脉瘤（AAA）的首选治疗方法，然而在EVAR术中，髂动脉远端锚定区是一个重要问题。另一个重要问题是，EVAR术后Ⅰb型内漏（ETⅠb）患者，需要远端重建。近十年，为了保留髂内动脉（IIA），喇叭腿技术、三明治技术和髂动脉分支支架（IBD）技术得以发展。美国血管外科学会（SVS）最新发布的指南强烈推荐，EVAR手术中应确保至少一条IIA的通畅，并推荐使用美国食品药品监督管理局（FDA）批准的IBD于解剖合适的患者，以保障至少一条IIA的灌注。然而应用这些器械需考虑解剖条件限制，如髂支远端到IIA起点的直径和长度需足够。在紧急情况下，IBD可能不适用，且常需配合近端主动脉同类型支架使用。
本研究的目的是提出一种新的技术，在EVAR期间在EIA中锚定，同时保留IIA中的血流，使用球扩式覆膜支架，进行髂内外分叉部的腔内重建，即髂内外分叉部覆膜支架重建术（CERIB）。在CERIB技术中，对于球扩覆膜支架有特定的偏好，主要使用VBX，VBX是市场上唯一一款可以长达79毫米、可后扩张直径16mm的球扩覆膜支架，由于其半顺应性覆膜球囊的加持，它具备卓越的性能，即便在不使用长鞘的情况下，也能精准地导入靶血管，且确保不脱载，展现出无与伦比的稳定性和精确性。此外，其独特的环形设计赋予了它在复杂扭曲的解剖结构中出色的适应性，使得即使在复杂环境下也能游刃有余，也可使用更大尺寸的球囊进行选择性部分扩张，从而减少近端髂支内漏发生的风险。
本期将展示在EVAR过程中，通过CERIB在髂外动脉（EIA）锚定的同时保留IIA血流的病例系列，该技术的安全性和有效性究竟如何，能否为保留髂内动脉提供新的治疗策略，请看本期精彩内容解析，欢迎阅读！
研究方法
这是一项单中心、回顾性分析，前瞻性收集了2022年12月至2023年9月期间接受EVAR或之前EVAR失败的AAA 患者数据。治疗的指征包括髂总动脉瘤（CIAA）、短髂总动脉（CIA）或ETⅠb。对于远端锚定区，我们使用了球扩覆膜支架。主要结果指标是技术成功率和术后1个月通畅率。次要结果指标是内漏率和再干预率。
所有患者均在全麻下仰卧位进行手术。手术通过股动脉和左腋动脉进行切开或经皮穿刺实现。全身肝素化以100 IU/kg为剂量，目标活化凝血时间（ACT）>300秒。操作步骤如下：
1.在完成EVAR/BEVAR（腹主动脉瘤腔内修复/分支技术腔内修复腹主动脉瘤）或髂支展开后，髂支的远端部分展开在髂内外分叉部上方1至1.5厘米处（图1A和B）。腋动脉入路放置第一个球扩覆膜支架至髂内动脉：
将7Fr或8Fr亲水涂层鞘管（通常长度为80毫米）沿导丝推进至降主动脉，并延伸至髂动脉分叉部位。在主动脉弓成角和BEVAR病例中，可能预先置入更大规格的12Fr鞘管，随后沿亲水导丝送入5Fr椎管至IIA。
2. 股动脉入路放置第二个球扩覆膜支架至髂外动脉：两个支架对吻，放置在髂支内至少2至4厘米处（图1C）。
图1
3.随后撤回鞘管，同时释放两个球扩覆膜支架（图2A）。
展开后，回收IIA内覆膜支架的球囊，并将其推进EIA至髂支的近端，以高于额定压力的压力再次进行Kissing扩张（图2B），以便在髂支内形成更好的形状，降低任何内漏的风险（图2C）。在这个阶段，有时会使用更大直径的球囊以达到更好的成形效果。
图2
研究结果
本研究共纳入了16名患者，使用20个CERIB支架进行了治疗。患者群体的平均年龄为71±4岁（均为男性），常见风险因素包括高血压（93%）、高血脂（78%）和吸烟（78%）（表1）。其中4名患者之前EVAR失败，而3名患者因症状性肾旁腹主动脉瘤而紧急接受治疗。治疗的指征包括Ⅰb型内漏（n=2）、短CIA（n=4）、管腔狭窄的CIAA（n=3）和CIAA（n=11）。根据使用说明（IFU），仅有35%（7/20）的髂分叉解剖结构适合植入IBD。使用的支架平台包括Cook Zenith Alpha（n=5）、Gore C3（n=2和3个分支）、Endurant Ⅱs（n=2和3个分支）以及t-branch（n=3）（表2）。在3个病例中，IIA使用了Begraft支架，其余IIA和EIA都使用了Gore VBX支架（n=40）。使用单个CERIB进行EVAR的平均手术时间为161±30分钟，BEVAR（3个病例中有1个使用了双侧CERIB）的平均手术时间为240分钟，之前EVAR失败的病例（4个病例中有2个使用了双侧CERIB）的平均手术时间为163±25分钟。住院期间未发生围手术期死亡、中风或肾功能损害。
手术技术成功率为100%。所有患者在术后30天未发生死亡或再干预，2名患者进行了6个月随访，未出现死亡或再干预。术后第一个月的CTA结果显示，通畅率为100%（20/20），术后6个月接受CTA随访的2名患者中，通畅率也为100%（2/2），未观察到扭曲或狭窄。2名患者在BEVAR后出现了Ⅲ型内漏，2名患者出现了Ⅱ型内漏，其中1名腰动脉和肠系膜上动脉都出现了Ⅱ型内漏，1名患者在CERIB区域出现了GUTTER内漏。
关于CERIB区域的解剖特征，术前IIA的平均角度为122°，而术后IIA的平均角度为142°。术前EIA的平均角度为153°，而术后平均角度为158°。平均近端锚定区长度为25毫米，而IIA开口处平均长度为16毫米。
研究讨论
这项单中心经验表明，CERIB技术是一种安全有效的辅助干预手段，适用于应用腔内治疗的主动脉-髂动脉疾病的患者，可以使用球扩覆膜支架完成而不需要任何特殊支架（如IBDs）。
CERIB技术对于面临特定挑战的患者群而言，是一项极具价值的手术选择。尤其适用于那些CIA较短、远端锚定区不足的患者，他们通常需要考虑锚定区延伸，那么可能难以保留IIA。据文献报道，IIA闭塞会增加EVAR患者的并发症发生率。此外，面对CIA较短和动脉瘤较大需急诊手术或需要复杂的腔内治疗（如3例使用t-branch）患者，CERIB技术同样展现了其优势。在这些患者中，保持IIA的通畅性至关重要，以降低SCI（脊髓缺血）的风险。面对IBD不可用或不足的情况，CERIB是这些病例的合理选择。在紧急情况下使用IBDs可以隔绝破裂的主髂动脉瘤，但二次干预率仍然相当高，此时，CERIB技术通过仅从上方增加接入点，能够迅速有效地解决问题。值得一提的是，CERIB技术还适用于同侧开通困难时的翻山操作，显著减少了低血容量患者的手术时间。
CERIB技术的另一个适应症是用于治疗先前EVAR失败的患者。最近有报道称，在开放手术或EVAR后进行使用IBD的腔内治疗在长达3年的时间内是安全有效的。
然而，使用IBD有特定的严格解剖学标准，在本研究中，CERIB技术似乎是一个更简单的选择，取得了良好的结果且没有任何解剖限制（图3）。此外，先前使用的IBD并不干扰CERIB技术的应用。采用CERIB技术，也可以根据每位医生的经验或患者主髂动脉解剖结构，使用自膨或球扩覆膜支架。
图3 CTA示先前EVAR失败并随后接受CERIB技术的患者，其球扩覆膜支架通畅性良好。
在CERIB技术中，血管扭曲可能不是需要担忧的难题，本研究显示CERIB术后IIA和EIA的角度都变得更为平滑，这可能是因为球扩覆膜支架的起点高于髂内分支近端部分限制的IBD。
另外，CERIB技术建议使用上肢入路。最近的复杂EVAR病例/研究报道中证实，使用上肢入路安全可行，并且没有增加卒中风险，其中通过切开经腋动脉入路可能是更安全的方法。
本研究中无论是切开还是经皮穿刺，都未发生通路相关并发症。
临床影响
髂动脉的远端锚定区在EVAR中是一个重要问题，同时保留IIA的血流也至关重要。CERIB技术是一种在EVAR术中保留IIA的技术，它适用于各种商品支架。
CERIB技术在早期阶段似乎既有效又安全。在面临解剖学因素的制约时，该方案或可成为IBD治疗的一个有价值的替代方案。
参考文献：
Matsagkas M, Spanos K, Haidoulis A, et al. Initial Experience of the Covered Endovascular Reconstruction of Iliac Bifurcation Technique[J]. Journal of Endovascular Therapy, 2024: 15266028241256507.
