从丙肝到乙肝，半部病毒性肝炎「消亡史」

2023-12-25健康

来源：药智网公众号

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轰轰烈烈的一部病毒性肝炎药物发展史，也是半部病毒性肝炎消亡史。

2022年5月，第75届世界卫生大会通过了【2022-2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划】（简称【2022-2030行动计划】）决议[1]，对2016年大会通过的关于消除病毒性肝炎策略进行了修订，不仅提出了更具体的目标，更在国家层面给出了可量化指标。

病毒性肝炎主要包括丙肝和乙肝，目前丙肝已经宣告90%以上的治愈率，乙肝的治愈率也随着诊疗方案的改进不断有新的突破，消除病毒性肝炎目标进入倒计时。

我们试着从丙肝和乙肝疾病的「消除计划」，走进相关治疗药物的发展史。

一场事关全球的「行动计划」

【2020-2030行动计划】提出的目标，仍然是到2030年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁，即以2015年为基础，到2030年慢性乙型肝炎（CHB）和慢性丙型肝炎（CHC）新发感染率下降90%，死亡率降低65%，但今年提出了更具体的指标。

乙肝目标 ：CHB新发病由2020年150万例(20/10万)，2025年降至85万例(11/10万)，2030年降至17万例(2/10万)；CHB死亡由2020年82万例(10/10万)，2025年降至53万例(7/10万)，2030年降至31万例(4/10万)。

图1【2020-2030行动计划】对乙型肝炎发病率和死亡率的目标

图片来源：【2022-2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划】

丙肝目标 ：新发病由2020年157.5万例(20/10万)，2025年降至100万例(13/10万)，2030年降至35万例(5/10万)；CHC死亡由2020年29万例(5/10万)，2025年降至24万例(3/10万)，2030年降至14万例(2/10万)。

图2【2020-2030行动计划】对丙型肝炎发病率和死亡率的目标

图片来源：【2022-2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划】

值得注意的是，关于【2020-2030行动计划】提出的七项关键措施指标，全球现有数据情况不容乐观。

根据2020年发布的Polaris报告[2]，全球首针乙型肝炎疫苗接种率仅为49.1%；我国首针乙型肝炎疫苗接种率和3针乙肝疫苗覆盖率已超过全球数据，并已经达到WHO 2030年指标，但我国乙型肝炎诊断率为22%，治疗率仅为17%，距离WHO 2020年目标（30%/30%）都仍有很大距离。

在丙型肝炎(丙肝)方面，形势同样严峻。

Polaris的报告数据显示，虽然全球和我国的丙肝诊断率达到了2020年30%的目标，但全球丙肝治疗率仅为15%，我国只有10%，远未达到2020年30%的目标。

因此，消除病毒性肝炎，任重而道远。

图3【2020-2030行动计划】2025/2030年消除病毒性肝炎关键措施指标

图片来源：【2022-2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划】

乙肝/丙肝患病率

及患者人群特点

乙肝一般指慢性乙型病毒性肝炎，指慢性乙肝病毒检测为阳性，病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者。临床表现为乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区疼痛等症状，严重可导致肝衰竭、肝硬化或肝癌。

丙肝则一般分为急性和慢性。 急性可出现恶心，食欲下降，全身无力，尿黄眼黄等表现。成人在不进行抗病毒干预的情况下，85%的患者发展为慢性丙型肝炎，儿童则有50%可自发性清除HCV。慢性丙型肝炎症状较轻，表现为容易疲劳，食欲欠佳，腹胀等，严重可导致肝硬化或肝癌。

据WHO报道， 2019年全球一般人群HBsAg流行率为3.8% ，约有150万例新发HBV感染者，2.96亿例慢性HBV感染者（乙肝患者），82万例死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或HCC等相关疾病。根据Polaris国际流行病学合作组织推算，2016年我国一般人群HBsAg流行率为6.1%，慢性HBV感染者为8600万例。

据WHO报道，2015年全球有慢性HCV感染者（丙肝患者）7100万例，39.9万例死于HCV感染引起的肝硬化或HCC。 2019年全球有慢性HCV感染者5800万例，29万例死于HCV感染引起的肝硬化或HCC；2019年全球新发感染者约150万例。根据Polaris数据，2020年我国HCV感染者接近950万例[4]。

「我大学毕业，面试的时候用人单位都说我是人才，一体检完就没信了。我尽力了，可是尽力有用吗？」这段感受出自吉利德科学公益支持的电影【不止不休】，改编自真实故事，以一名记者的成长史为切入口，折射出20年前乙肝患者和疾病、社会歧视作斗争的过程。目前虽然已经提倡全社会禁止歧视乙肝患者，但实际仍会受到不公正对待。

丙肝治疗药物发展历程

丙肝病毒共存在6种基因型，丙肝患者以基因1型居多，约占70%。 制药企业开发的口服抗病毒药物主要针对靶点为其非结构蛋白NS3、NS4A、NS5A和NS5B。

最早上市的口服直接抗病毒药物（DAA）是NS3/4A蛋白酶抑制剂，包括波普瑞韦、特拉瑞韦、西美瑞韦。虽然NS3/4A蛋白酶抑制剂均需要与利巴韦林和干扰素注射联用，但由于将临床治愈率从40%提高到了80%以上，「干扰素注射+利巴韦林+DAA」还是成为丙肝的临床标准治疗方案而盛极一时。

2013年12月6日， 吉利德旗下索磷布韦以「突破性药物」的身份获得FDA批准上市 ，为基因2,3型丙肝患者提供了一种不需要注射干扰素的纯口服治疗方案，而且治愈率在90%以上。此后，丙肝治疗进入索磷布韦时代，大家也将其奉为丙肝神药。天价收购、超高治愈率、铺天盖地的媒体宣传让索磷布韦在上市之前就被医生和患者熟知，即便是吉利德定了1000美元/片（84000美元/疗程）的高昂定价，也无法阻挡临床处方的热情。2014年，索磷布韦上市的第一年，销售收入102.83亿美元，创下新药上市第一年销售收入记录。

2014年， 吉利德旗下Harvoni（索磷布韦/雷迪帕韦）美国上市 ，为患者数量最多的基因1型丙肝患者提供了纯口服治疗方案，而且治疗周期更短，治愈率更高。Harvoni获批上市2个多月便贡献21.27亿美元收入。同年，艾伯维的四合一丙肝新药Viekira Park（达塞布韦钠/奥比他韦/帕利瑞韦/利托那韦）获得FDA批准，之后不久又获得欧盟批准，因为同样是纯口服方案，治愈率也不相上下，吉利德迎来了竞争对手，医保支付方也终于有了和吉利德讨价还价的筹码。但如今看来，这款药没有逃脱撤市的命运。

2015年是吉利德把丙肝药业务做得最大的年份，也是暗藏危机的一年。索磷布韦销售额腰斩，纵然Harvoni全年销售成绩艳丽，但从季度销售收入上看，已经不再增长，毕竟全球的医疗卫生支出承受能力不可能无限放大。

2016年， 默沙东的丙肝新药Zepatier（艾尔巴韦/格拉瑞韦）终于获得FDA批准上市 ，口服丙肝药时代最后一个巨头进场。默沙东出招凌厉，虽然时间上已经不占优势，但是会打价格战。同年，吉利德覆盖全基因型的丙肝产品Epclusa（索磷布韦/维帕他韦）美国上市，产品性能继续优化的空间已不大，加上丙肝患者日益减少，降价似乎成了最有效的出路。受患者减少和降价影响，2016年全球丙肝市场规模大约190亿美元，较2015年下降了30%以上。

2017年， 吉利德和艾伯维分别推出全基因型丙肝药物Vosevi（索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦）和Maviret（格卡瑞韦/哌仑他韦） 。此后，吉利德更是表态不再投入资源开发丙肝新药。

至此，一个拥有庞大患者人群及及市场的疾病逐步走向消亡，关于丙肝药的头号玩家竞争也基本步入终局。此后，国产丙肝药，如歌礼制药旗下达诺瑞韦和拉维达韦，凯因科技旗下可洛派韦，东阳光药业旗下依米他韦也相继上市。

如今，丙通沙Epclusa一个疗程国内只需自付不到2000元，相比医保前一个疗程近7万的价格降低了97%，丙肝患者是最大的受益者。 九部委联合发布的【消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021—2030年）】提出「我国丙肝患者抗病毒治疗的临床治愈率超过95%、慢性丙肝抗病毒治疗率超过80%」的目标，这与我国目前的实际情况仍有很大差距。

显然，未来几年，是多家丙肝药企业迫切需要抢占的时间窗口。

乙肝治疗药物发展历程

1990年，干扰素-α的发现，使得人们开启了乙肝治疗的新篇章。因为这个药物具有稳定可靠的抗病毒效果，能通过调节机体免疫力，使得被乙肝病毒感染的肝细胞得以免疫系统识别并消灭，从而起到治疗乙肝的作用。不过，干扰素-α属于短效干扰素，不够稳定、代谢快、需要每天都给药，比较麻烦，副作用较大，效果也不是很理想。

到了1998年， 葛兰素史克研发出了第一款口服抗病毒药物—拉米夫定 ，它是一种核苷类似物，对乙肝病毒具有良好的抑制效果，但同时也出现了耐药问题。为了克服这个问题，该公司又研发的一款核苷药—阿德福韦酯，它能在一定程度上克服拉米夫定的耐药问题，但它的肾毒性较大，同样无法满足广大乙肝患者的需求。

2005年， 百时美施贵宝旗下核苷药恩替卡韦美国上市 ，其效果优于拉米夫定，且耐药率低，一经上市就受到追捧。直到现在，恩替卡韦依旧是治疗慢乙肝的一线治疗药物。虽然恩替卡韦对初治患者效果好，耐药率低，但对使用了拉米夫定且耐药的患者，却相对更容易耐药。

2008年， 吉利德旗下核苷药替诺福韦酯获FDA批准用于乙肝 （最早2001年上市用于艾滋病）。后来又出现了吉利德的丙酚替诺福韦（TAF，别名富马酸丙酚替诺福韦、富马酸磷丙替诺福韦）、豪森的艾米替诺福韦（TMF，别名艾美酚胺替诺福韦片），都是替诺福韦酯的升级版。这两款药能进入肝细胞胞浆并对肝内病毒复制起效，安全性更高且抗病毒效果更好。

核苷药物的出现，给慢乙肝患者带来了极大的希望，降低了肝硬化、肝癌的发生风险。 但可惜的是，无论哪种核苷药物，都难以治愈乙肝，只能抑制病毒复制，减少或延缓病情的进展，且需要长期服药。随着科学技术的进步，人们对干扰素α进行了「升级」，由此诞生了聚乙二醇干扰素α，也就是长效干扰素，它的持续时间更长，效果也更好。随后，聚乙二醇干扰素α-2b上市。2010年左右，当时医学界已经有人发现，经过核苷和聚乙二醇干扰素α联合治疗的患者，会出现HBsAg的清除。后续研究表明，核苷经治优势患者加用聚乙二醇干扰素临床治愈率可达30%-80%。

借助这一发现，2015-2016年，我国【慢乙肝防治指南】首次提出临床治愈的理念。 2017-2018年，临床治愈在国内外达成共识，理念获得国际认可。中国慢乙肝临床治愈（珠峰）工程项目启动。2020年，【慢乙肝临床治愈（功能性治愈）专家共识】的发布，明确了聚乙二醇干扰素α在实现慢乙肝患者临床治愈中的地位。2022年，【慢乙肝防治指南】2022版的发布，再次确定了聚乙二醇干扰素α在实现慢乙肝患者临床治愈中的重大意义。

虽然慢性乙肝尚无法治愈，但彻底清除乙肝病毒，实现乙肝病毒学治愈指日可待。

2021年初，吉利德宣布与VirBiotechnology达成一项临床合作，旨在评估和开发功能性治愈慢性乙肝的新型联合治疗策略。

今年年初，歌礼制药宣布其皮下注射PD-L1抗体ASC22（恩沃利抗体）可以实现慢性乙型肝炎功能性治愈的消息也引起广泛关注。

此外，腾盛博药旗下BRII-835、GSK与Ionis联合开发的bepirovirsen也备受瞩目。

鉴于丙肝的「消亡史」，我们有理由相信未来乙肝也可能被治愈。

结语

期待乙肝、丙肝、丁肝等病毒性肝炎彻底被消除的那一天，人类用智慧和科学攻克并战胜包括病毒性肝炎在内的所有疾病。这是信念，也是使命。

病毒性肝炎及药物市场究竟还有哪些机会？有哪些新的研发进展？

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参考文献：

[1]https://cdn.who.int/media/docs/default-source/hq-hiv-hepatitis-and-stis-library/full-final-who-ghss-hiv-vh-sti_1-june2022.pdf?sfvrsn=7c074b36_9.