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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第90篇文章。
撰文｜边平达
三周前，54岁的张女士来到门诊，一坐下就开始诉苦：「半年前一起住院接受颈部手术的患友们，个个都好起来了，为什么我还是全身疼痛、浑身无力？」
这是怎么一回事呢？
张女士第一次甲状旁腺手术
约在七年前，张女士（47岁绝经）出现全身骨骼疼痛、容易跌倒、翻身困难和步态改变（呈鸭步），另外身高和体重出现明显下降（七年中分别下降10厘米和9公斤），曾反复到多家医院就诊，都没有明确病因。
半年前，张女士到省城某三甲医院就诊，磁共振检查示：「胸6-9椎体呈楔形改变」，双能X线吸收法骨密度检查示骨质疏松（其中股骨颈、全髋和腰椎T值分别为-4.3、-4.5、-5.7）。医生予皮下注射RANKL抑制剂地舒单抗注射液抗骨质疏松治疗，但张女士的疼痛症状没有明显缓解。
一周后，张女士到当地市人民医院就诊，测血清甲状旁腺素（PTH）为255pg/ml（参考值15.0-65.0），测血生化示血钙2.81mmol/L（参考值2.11-2.52）、血磷0.43mmol/L（参考值0.81-1.51），甲状旁腺B超检查示「左侧甲状腺中上极侧稍高回声结节（2.3cm×0.9cm×1.2cm），甲状旁腺腺瘤可能」，故诊断为原发性甲状旁腺功能亢进（以下简称甲旁亢）。
张女士在全身麻醉下接受甲状旁腺腺瘤切除手术，腺瘤切除10分钟后测血清PTH降为86pg/ml，术后病理切片示：「（左侧）甲状旁腺腺瘤2.5cm×1.5cm×1cm」。术后第3天复查血清PTH为93.6pg/ml，血钙下降（2.54mmol/L）、血磷上升（0.72mmol/L）。
术后2周，张女士感到疼痛、乏力等症状缓解，复查血清PTH 123pg/ml、血钙2.37mmol/L、血磷0.61mmol/L。
病情反复，该怎么办？
张女士术后服用阿法骨化醇胶丸（每日0.50微克）和钙片（每日1片），曾反复出现手指麻木和腿抽筋，但未引起患者重视。约在术后2月，张女士重新出现疼痛和乏力，当地医院复查血清PTH升高至141.4pg/ml，血磷又出现下降（0.43mmol/L），但血钙正常（2.53mmol/L）。
另外，张女士在首次甲状旁腺腺瘤术后，血清PTH上升、血磷下降，但血钙正常，这与其术前使用抗骨吸收药物地舒单抗有关。地舒单抗可明显抑制骨钙释放，但当其皮下注射后6个月后，由于其抗骨吸收作用减弱，骨钙释放增加，故患者在第二次手术前血钙重新增高。
参考资料：
[1]边平达.听医生说骨质疏松［M］.北京：人民卫生出版社，2023.
[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组.原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2014，7（3）：187-198.
[3]中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会.原发性甲状旁腺功能亢进症围手术期处理中国专家共识（2020版）[J].中国实用外科杂志，2020，40（6）：634-637.
责任编辑丨冯梓莹
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