DRG/DIP 2.0版本将更贴合临床的实际需求和医保的政策导向。
撰文 | 汪航
DRG/DIP（即按病组和病种分值付费）试点推行5年后，终于迎来了2.0版本。
7月23日，国家医保局发布「按病组和病种分值付费2.0版分组方案」的相关通知，明确提出到2025年，各统筹地区要统一使用新版本。这意味着，我国医保支付方式改革正式进入了新的发展阶段。
在上一阶段，DRG/DIP从小范围试点到覆盖全国超九成的统筹地区，推动医院在保证医疗服务质量的前提下，有效控制医疗费用的不合理增长，减轻患者负担。
改革成效显著，但也伴随着不少争议，如「DRG越改越亏」「医生成会计师」「DRG限制了医疗发展」等言论频出，甚至还有部分公立医院在实践过程中未能很好地适应改革，出现了分解住院、转嫁费用、挑选患者等新问题，与政策初衷相违背。
多位医保专家告诉「医学界」，DRG/DIP 2.0版本将更加贴合临床实际，一些长期困扰医生、科室乃至医院管理的问题，有望得到更好解决。
医院DRG运行存在困境
新版本被寄予厚望
DRG付费是世界范围内主流的医保支付方式，它把相关疾病划分为一个组并设置固定的价格，再由医保对医院进行打包付费。
在这一付费系统下，每个患者被划分到不同的疾病组中，对应不同的分值，病人得分多少，决定着医院能从医保中拿到多少钱，超出部分由医院承担。其初衷是帮助医院提高医疗技术水平及业务能力、合理控制成本，实现提质增效。
但过去几年来，部分医院在推行过程中对政策理解不够到位，出现了一些医疗异化行为。
以鼻咽癌的放疗为例，一名三甲医院负责DRG管理的工作人员向「医学界」介绍，以往不管什么肿瘤的放疗都进放疗组，支付标准大概只有7万元，但鼻咽癌放疗取决于患者的疾病严重程度，大概在9万左右，「收一个亏一个。」
再比如，一个先天性主动脉瓣狭窄的患者伴意外三度烧伤、膝盖骨骨折急诊入院，依据DRG入组规则，最终只能根据医师病案首页填写的主诊断和手术操作内容，将其纳入其中一个给付分组，无法同时对三种疾病的治疗分别给予费用，这就势必会带来费用超支的问题。
面对这种复杂情况，部分医生迫于考核压力，并不一定会给予患者相应开销的治疗，导致医疗效果「打折扣」。类似地，当涉及以药物治疗为主的疾病和内科治疗时，亦是同理。
因此在DRG/DIP 1.0版本时代，有医生认为，相较以往按项目付费导致的过度医疗行为，上述异化措施可能是另一种不良情形。
其结果是，一些医院为了保证不亏损，便将压力分解到各个科室，设置一系列指标对医生进行绩效考核，而医生为了达到考核标准，又可能出现限期出院，挑选、推诿患者等行为。
南京某三甲医院的ICU医生曾向「医学界」透露，频繁转院是无奈之举，因为疾病组价格摆在那，「重症来一个亏一个，想要不亏钱的话，呼吸机上96个小时，什么药都不用、什么治疗都不做才行，一旦超过96个小时，科室就要亏了。」
以重症肺炎、呼吸衰竭为例，他说医保划线价格只能覆盖一些常规的检查和治疗，「我们之前有个80多岁的慢性心衰患者，做手术不让打心脏彩超。多发伤进来的，休克后也不能打心脏彩超，一打就罚，脓毒症打多了也罚，理由都是不利于DRG付费，但我们要监测心功能，结果就是这个检查不能做、那个治疗不能做。」
但实际上，DRG付费在处理重症病例时，并非采取简单的一刀切方式。以苏州市为例，总费用超支付标准3倍的病例，可根据准入标准进入高倍率组，依照实际发生消耗据实结付，即便没有进入高倍率组亦可以申请年度特病单议作为兜底，以保障危重患者的切身利益。
总而言之，过去一段时间，DRG/DIP在助力医院高质量发展的同时，其局限性也受到了广泛关注。
2.0版本对临床有哪些影响？
升级后的DRG/DIP 2.0版本回应了临床关切。一位接近医保政策制定的人士告诉「医学界」，「医生应该规范诊疗（行为），而不是根据付费的方式来决定（诊疗），新版本更贴合临床实际。」
据介绍，此次新版本出台前，国家医保局做了很多调研工作，广泛收集了专业部门的近万条意见，深入分析了2020年以来78个城市的5371万份病例数据样本，组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家，召开了几十场论证会。
升级后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，如重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤以及联合手术、复合手术等。
国家医疗保障研究院副院长、国家医保DIP付费技术指导组组长应亚珍在答复「医学界」问询时表示，DIP病种库（2.0版）将更加科学、规范，因为在广泛调研的基础上，它采用了90多个城市近5000万份住院病例，经受住了大量临床论证、模拟测试等环节。
从结果来说，2.0版病种库的主要变化在于，病种数量有所减少，核心病种从11553组降到9520组。同时，病种库结构得以优化，比如，在调整相关手术操作规则后，对应的新增病种达到了1100个。
「2.0版病种库满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。本次国家病种库的更新，也将更好地发挥对地方病种库建设的规范、指导作用。」应亚珍说。
得知2.0版本发布后，北方某三甲医院外科医生告诉「医学界」，目前医院相关部门正在学习新政策，还未下达到具体科室，因此还无法得知对外科手术的影响。在他看来，新版本调整病种库和分组方法、规则后，临床治疗路径将更加规范，「临床的接受度和规范性会越来越高。」
此外，2.0版本还重点强调要用好「特例单议机制」。国家医保局医药管理司司长黄心宇在发布会上介绍，这主要是针对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例。
中部地区某地级市医保局局长向「医学界」解释称，无论是1.0还是2.0版本，技术分组都无法彻底解决临床挑选、推诿病人等潜在风险，关键在于「医保政策的补充和医院管理政策的到位。」
他介绍，「特例单议机制」是解决上述风险的关键政策之一。「2.0版本要求，特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%，等于说扩大了各个医疗机构的特例（数量），单一病例数也能够解决一些重症病人的就医难题。」
换句话说，以往那些高套点数、转嫁费用、诊疗不足、推诿患者等医疗异化行为虽无法完全杜绝，但科室今后通过「特例单议机制」进行单独议价后，医疗机构收治复杂危重病人的顾虑将得到极大消解。
此外，DRG资深专家、中国联通集团医疗健康行业首席专家刘芷辰向「医学界」补充道，「这一机制还有利于鼓励医疗机构将早期临床创新诊疗方式，以及创新药物等新技术的使用，纳入医保支付范围，避免出现因为DRG支付导致医疗质量下降、医疗创新动力不足等问题。」
在她看来，强化「特例单议机制」的作用，对医药厂商创新药物研发、药械厂商创新技术，包括最近比较热的医疗大模型等新技术创新来说，都是重大利好。
刘芷辰认为，随着制度推进和数据逐步完善，未来应形成常态化制度和管理模式。对于运行一段时间的新技术，在摸索出一定的价格和分组规律后，还要有退出特例单议机制和纳入病组的闭环管理模式。
「德国InEK（医院支付研究所）对纳入短期额外支付的新技术，在对该新技术的数据信息分析后，通过新增分组或调整当前DRG分组等方式，将新技术纳入DRG支付，或将新技术纳入另外的补充支付机制，对其提供长期的补充付费。」
刘芷辰建议，对于纳入「特例单议机制」下的新技术，未来还应做好短期额外支付制度与长期支付机制的制度衔接设计。如此一来，DRG/DIP 2.0版在兼顾临床规范、医疗质量和医疗效率的基础上，一些创新技术也能顺利开展。
支付标准不得与绩效挂钩
发布2.0版本的通知文件还提出：医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额，对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。
上述接近政策制度的人士向「医学界」解释称，「DRG计算的历史费用是有一定合理因素的，比如补偿医生的劳务价值。DRG是针对医疗机构，作为医疗机构的收入。而医生的绩效对医院来说是支出，这是两条线。」
将医院收入和支出挂钩，则会对医务人员的具体诊疗行为形成指引。
今年6月，清华大学医院管理研究院朱与菁等人发布的DRG有关论文显示，当医院将病例结余与待遇挂钩时，医务人员可能倾向于降低成本以保证更多结余来规避科室绩效的损失，如此一来，实施救治时就并非单纯地遵循有利原则。
「如果管理者对改革政策理解不透彻、缺乏经济学基本评价知识和临床实践经验而盲目逐利，往往会简单地将DRG实施后科室的医保超支结余情况与绩效考核挂钩、忽略个案病例超支原因、为获得更多结余而低码高编高靠」。
研究认为，久而久之，便会形成医疗行为异化的工作氛围，滋生骗保、拒保、推诿患者的土壤，陷入伦理困境。
在朱与菁等人看来，对一种疾病的常规患者来说，建立在合理资源消耗基础上开展的诊疗，基本与地方DRG支付水平相当，如果收治了具有多并发症或危急重症的患者，费用超支是正常现象。
「遇到这种情况，医院应及时向医保部门反馈，申请特病单议或收集案例为未来权重合理化调整提供参考依据，保障患者权益的同时兼顾经济性」。
研究建议，管理者要建立科学长效的医院绩效考评机制，「如果把焦点放在诊疗消耗是否合理、是否体现技术价值、是否保证医疗质量，则能引导医务工作者在医院内形成良性竞争」。上述政策人士则表示，多数医院是按诊疗常规进行，未来仍需加强医保与卫健的联动。
此外，考虑到医保支付方式改革是一项长期推行的系统工程，未来可能还会有3.0、4.0等更多升级版本。除了不断优化、完善外，朱与菁等人还建议，聚焦价值医疗以化解DRG运行困境。
「价值医疗」的基本理念是追求性价比最高的医疗，也就是用相对较小的成本获得最佳的健康产出。在朱与菁等人看来，DRG支付政策的底层逻辑，本质上是以价值医疗为基础的，并非剥夺服务供给方合理获利的权利，亦非一味放任医疗服务的无限扩张。
研究称，「让临床工作者充分理解价值医疗内涵，一方面体会到支付改革政策对临床工作价值的认可，另一方面形成以医疗质量为核心的诊疗理念与行为习惯，进一步强化以患者健康为导向的工作目标，才能促进良好工作氛围的形成。」
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