全身皮疹伴瘙痒4月，反复发热1月，两次皮肤活检都未能搞清原因，如何破解难题

患者，女性，66岁，以「全身皮疹伴瘙痒4月，反复发热1月。」为主诉入院

现病史： 4个多月前，患者无明显诱因全身出现绿豆至巴掌大小的红斑，绿豆大小丘疹，伴瘙痒，于当地医院就诊，诊断「湿疹」，予以中药洽疗，上述皮疹无明显缓解。入院前1个多月前患者无明显诱因反复发热，发热无明显时间规律，体温最高39°C，伴双下肢水肿，伴乏力，右小腿出现2个大小分别内3.5mm*33mm、20*20mm的张力性水疱，疱液呈澄清淡黄色，于某市中医医院就诊，完善相关检查「NT-proBNP 1167.3pg/ml「；四肢动静脉彩超未见明显异常；腹部及妇科彩超示」脾偏大，余未见异常「；骨髓穿刺示「缺铁性贫血」；血培养阴性；左前臂皮肤组织活检示「表皮角化过度伴角化不全，棘细胞层水肿，可见水疱形成，表皮突轻度延长，真皮浅层水肿，血管周可见大量淋巴细胞灶性浸润，皮下近真皮层脂肪组织可见全小叶性脂膜炎改变，未见肉芽肿及多核巨細胞形成」。

2周前患者于某省级三甲医院门诊就诊，诊断 「 特应性皮炎 」 ，予以 「 海棠合剂、倍他米松尿素乳膏、盐酸左西替利嗪片 」 等治疗，上述皮疹有所好转，为求进一步治疗入院，完善相关辅助检查后诊断为 「1 、结締组织病：硬皮病？ 2 、肺间质性疾病； 3 、湿疹； 4 、巨细胞病毒感染； 5 、 EB 病毒感染； 6 、全身多发淋巴结肿大待诊； 7 、中度贫血； 8 、白细胞减少； 9 、低蛋白血症； 10 、脂肪肝， 11 、脾脏长大 」 ，入院后请感染科、耳鼻咽喉科、血液内科、风湿免疫科、营养科、日间手术中心会诊，予以」甘草酸单铵半胱氨酸、维生素 C 、葡萄糖酸钙、更昔洛韦、左氧氟沙星、酮替芬、卢帕他定、多塞平、地榆升白片、肠内营养粉剂、鱼肝油、耳针、中药浴、倍他米松尿素软膏、苯酚薄荷脑乳膏「等治疗，但患者仍反复发热，体温波动在 37-39.2°C ，并出现气喘，活动后加重，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，伴口干、鼻塞、胸闷、乏力，非吸氧状态下血氧饱和度力 82% ，鼻导管吸氧 4L/min 下血氧饱和度 92% ，面罩吸氧 5L/min 下血氧饱和度 100% ，因患者肺部情况危重，拟转入呼吸科，但因该医院呼吸科床位紧张，建议转其他医院呼吸科。患者及其家属遂要求出院，现为求进一步诊治来广元中心医院就诊，门诊以 「 肺间质疾病、呼吸衰竭 」 收入呼吸科。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠校差，大小便基本正常，体重变化不详。

既往史 ：平素体健，半年前因右侧股骨头坏死曾行髋关节人工关节置换术，没有其他慢性疾病史。

体格检查 ：全身可见散在丘疹、痂壳、抓痕，面部可见肿胀、细小鳞屑，足部可见苔藓样变。 双上肢皮肤见褶皱，双下肢重度水肿，右侧为甚，右小腿内侧见2个张力性水疱，分别为：3.5cm*3cm，表面破损；2cm*2cm，表面明显隆起，疱液淡黄色澄清半透明，双下肢见大量散在约2mm*2mm圆形皮损，破溃结痂。

左锁骨上、双侧腋窝、双侧腹股沟均可触及浅表淋巴结肿大，质硬活动度差。

胸廓形态无畸形，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音。心界正常，心率 100 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扣及肿大，肝肾区无叩压痛。其余未发现异常体征。

实验室检查：

患者在1个月前的胸部CT（如下图）：

入院当天的胸部CT如下图（分别是肺窗和纵隔窗）：

心超检查：未发现异常。

入院后体温变化曲线

总结一下患者的病史特点：

1. 老年女性，半年前有人工关节置换术那么；

2. 全身皮疹瘙痒4个月，发热1月；

3. 体检除了明显皮损以外，主要发现是浅表淋巴结肿大；

4. 实验室检查主要问题是贫血、嗜酸性粒细胞增高和乳酸脱氢酶增高、肺癌相关抗原增高，免疫电泳发现M蛋白。

5. 胸部CT示两肺弥漫磨玻璃影和小叶间隔增厚。
   

那么，这个患者到底会是什么病呢？

患者1个月前的胸部CT还是正常的，这次入院前患者有突发呼吸困难，此次肺部CT可见两肺弥漫磨玻璃影、小叶间隔增厚，考虑肺水肿，因此给予患者利尿治疗，3天后患者症状有明显改善。

患者的怪病会与关节置换术有关吗？

患者在发病前2月行人工关节置换术，我们曾一度怀疑是关节材料诱发的疾病。曾经有位德国医生从美剧【豪斯医生】中获得灵感，给一位疑难的男性患者明确诊断。这位男性患者的问题始于三年前。他的甲状腺激素水平很低，食道发炎，毫无来由地发烧。他的视力严重下降，到了近乎全盲的程度，同时听力严重受损，几乎全聋。最危险的情况在于，他的心脏出现了严重衰竭，无法把血液泵送到全身。

心脏衰竭通常是因冠状动脉疾病而引起的，但这位病人的动脉状况良好。医生们接二连三地败下阵来。擅长解决疑难杂症的于尔根·舍费尔（Juergen R. Schaefer）医生，而他碰巧是【豪斯医生】的忠实粉丝，甚至在平时教授医学课时会拿这部电视剧为教材。他意识到病人的症状跟剧集中伯根女士扮演的角色像得出奇。在这一集中，她同样出现了心脏衰竭。而豪斯医生的诊断是：由人造金属髋关节而引发的钴中毒。

舍费尔医生的这位男性病人曾移植过陶瓷人造髋关节，但手术未能成功，2010年11月换成了金属髋关节，不久后症状开始出现。于是舍费尔检查了这位病人血液中的钴含量，结果发现比正常水平高出了1000倍。

扫描结果显示，他髋关节中的金属受到了侵蚀。舍费尔推测认为，当手术医生移除了破裂的陶瓷髋关节时，不小心留下了一些陶瓷碎片。舍费尔说，这些小碎片就像是砂纸那样：「每活动一下，都会磨损金属部分。」

于是这位病人又接受一次手术，将金属髋关节重新换成陶瓷关节，此后他体内的钴水平急剧下降。他的心脏功能得以改善，但仍需要植入起搏器。发热和食道问题消失了。但听力和视力几乎没有一点好转。

但是，这个患者心脏检查未发现异常，心衰的指标和主脏均正常。而且钴中毒通常不会引起浅淋巴结肿大。当然麻烦的是患者不能提供该手术用的材料。

有可能是肺癌吗？

患者外院检查肺癌抗原多项指标增高，会不会是肺癌呢？

我也一度怀疑，但是患者的影像改变以及和临床表现上看，更考虑肺水肿，而非肺癌伴随的癌性淋巴管炎。另外，患者皮肤病变后胸部CT检查（1个月前）也未见任何异常，也不符合肺癌伴发综合征的表现。

会是某种特殊感染吗？

患者先出现皮疹，过了数月才出现发热，不太符合感染性疾病的表现，而且患者发热是间歇性的，不是感染性发热通常所具有的持续性发热的特点。而且患者经过多种抗菌素治疗效果也不理想，多次病原学检查阴性，感染性疾病可能性也不大。

会是淋巴瘤吗？

最后，我把焦点放在了淋巴瘤上，因为患者多系统表现，包括皮肤病变、血液系统（嗜酸细胞增多和贫血）、淋巴系统（淋巴结肿大），还有全身症状（不规则发热），加上血液LDH增高，所以考虑淋巴瘤可能性大。于是就安排了锁骨上淋巴结活检，最后证实是T细胞淋巴瘤。

免疫组化：CD20（-），CD3 （+）， CD5（+）， CD10（-），CXCL13（-），CD30（零星+），S100（零星+），CD68（PCM1）（+）. Langerin（-）， ALK（-）， CD2（+）. CD4（+）. CD8（-/+），CD7 （+）， CD56 （-/+），EMA （-），Mum-1（-/+），PAX-5（-／+）。PD1（+）、CD15（零星+），Ki67（+，约50%）。 原位杂交：EBER（原位杂交）（零星+）。

目前病人已转给血液科，治疗中。