彭道泉教授：【糖尿病患者血脂管理中国专家共识(2024版)】解读 | OCC-WCC2024

引言：2024年6月27-30日，第十八届东方心脏病学会议和世界心脏病学大会（OCC-WCC2024）在上海成功举办，会议形式丰富多样，全面展现了国内外心血管病学领域新技术、新理念及新进展。

其中，来自 中南大学湘雅二医院的彭道泉教授 以「【糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）】解读」为题进行了主题分享，为临床医生提供了关于糖尿病患者血脂管理的最新指导意见。本文将讲题内容整理如下，与君共赏！

彭道泉教授

会议现场照片

不容乐观

我国糖尿病患者血脂控制现状亟待改善

彭道泉教授 指出，血脂异常是糖尿病的常见合并症，研究显示，我国2型糖尿病（T2DM）患者血脂异常患病率高达67.1%，同时其管理现状也不甚理想，知晓率和治疗率分别仅为68.7%和55.9%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率为39.4%，非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）达标率为35.9% ¹ ；另外1型糖尿病（T1DM）患者血脂异常比例同样很高，TG异常、LDL-C异常、HDL-C异常比例分别为29.0%、50.3%、39.6% ² 。

而血脂异常与糖尿病之间相互影响，相互促进 ³ ，众多研究显示，血清总胆固醇（TC）可影响健康人群胰岛素分泌能力、高甘油三酯（TG）血症也增加了糖尿病发病风险，而糖尿病患者胰岛素抵抗、胰岛素缺乏、血糖控制不佳的表现也可导致患者出现多种血脂异常表现 ⁴ ，因此彭道泉教授特别强调，糖尿病患者需尤为关注血脂的管理。

在血脂谱方面，T2DM患者可表现为混合型血脂紊乱 ⁴ ，包括：（1）空腹和餐后高甘油三酯（TG）血症以及HDL-C水平降低；（2）TC和LDL-C水平正常或轻度升高；（3）低密度脂蛋白（LDL）颗粒亚型发生改变 ，小而密低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒增加；T1DM患者与 T2DM 患者类似，也可表现为混合型血脂紊乱，以空腹和餐后高 TG 血症为主，同时伴有 HDL-C 水平降低及 sdLDL水平升高。

糖尿病患者血脂谱的异常可引起严重的后果，如LDL-C水平的升高可显著增加糖尿病患者的心血管风险，研究显示，T2DM患者的LDL‑C水平每升高1.0mmol/L，冠状动脉事件发生风险便增加57% ⁵ ；T1DM患者的LDL‑C水平每升高0.56mmol/L，主要不良心血管事件发生风险增加 7% ⁶ 。除LDL-C外，近期研究发现非HDL-C也与糖尿病患者心血管疾病风险相关，T2DM患者非HDL-C升高可增加心血管疾病风险99% ⁷ ，甚至其比LDL-C可更好预测ASCVD发生风险 ⁸ 。

洞若观火

糖尿病患者血脂干预双重靶点：LDL-C和非HDL-C

彭道泉教授 表示，在血脂管理之前，需首先根据患者病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害情况 ⁴ ，对糖尿病患者进行ASCVD危险分层（图1），帮助医生对患者的ASCVD风险进行评估。

图1 糖尿病患者的ASCVD危险分层

在干预靶点方面，既往研究显示降低LDL-C可显著减少心血管疾病和死亡事件发生 ⁹ ，因此既往众多指南均将LDL-C作为血脂干预的首要靶点，但单纯以LDL-C 糖尿病患者的降脂目标可能会低估 ASCVD 风险 ⁴ ，且近期研究发现非HDL‑C降幅相比LDL‑C降幅可更好预测ASCVD风险降幅 ¹⁰ ，因此 彭道泉教授 强调了近期发布的【共识】推荐将非HDL-C与LDL-C一起作为糖尿病患者的首要降脂靶点。

除此之外，Meta分析显示 ¹¹ ，糖尿病患者降低TG水平也可带来显著的心血管获益，因此TG亦可作为ASCVD风险管控潜在指标，而载脂蛋白B（ApoB）在控制LDL‑C和非HDL‑C的作用后能独立预测ASCVD风险的下降 ¹² ，但鉴于其检测成本较高，推荐推荐其可作为血脂干预的次要靶点 ⁴ 。

彭道泉教授 指出，不同的患者由于血脂异常类型不同、ASCVD风险不同，因此血脂管理目标值不能一概而论，应根据患者ASCVD风险的不同进行个体化设定 ⁴ （表1），随后根据患者的个体差异进行针对性的治疗与管理。

表1 糖尿病患者血脂干预靶点及目标值推荐建议

中等强度他汀——糖尿病患者降脂达标的起始治疗药物

生活方式干预是糖尿病患者降脂治疗的基础 ⁴ ，包括健康均衡的膳食、适度的运动、维持理想的体重以及戒烟、限酒等措施， 彭道泉教授 指出，所有的糖尿病患者均应以生活方式干预作为降脂治疗的基础，且无论合并哪种类型的血脂异常，健康均衡的膳食均应贯穿生活方式干预始终。

但在现实生活中，尽管糖尿病患者经过了健康的生活方式干预，但仍有众多患者难以达到降脂目标，因此应在生活方式干预的基础上联合药物的治疗，以尽早实现降脂达标，减少ASCVD事件。

目前，降胆固醇药物根据机制可分为三大类，包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂，此外，临床上尚有其他降胆固醇药物，如血脂康、胆汁酸螯合剂、普罗布考、脂必泰、多廿烷醇等。其中中等强度他汀类药物可作为糖尿病患者降脂达标的起始治疗药物，如中等强度他汀类药物治疗4~6周内LDL-C仍不能达标，应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂治疗。

彭道泉教授 谈到，不同降脂药物可能会对血糖产生不同影响 ^4.13 ，因此糖尿病患者在选择降脂药物时需谨慎，如他汀类药物、烟酸类药物有新发糖尿病或升高HbA1c的风险，特别是高强度以及亲脂性他汀类药物（但鉴于他汀类药物对心血管的保护作用远大于其对血糖控制的不利效应以及新发糖尿病的风险，故不推荐糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀类药物）；胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考、贝派地酸、贝特类药物、高纯度ω‑3脂肪酸对血糖调节呈中性作用；胆酸螯合剂虽可同时改善糖脂代谢，但降脂效果较弱。此外，在药物降脂过程中，也应定期监测血脂以及药物不良反应（表2）。

表2 糖尿病患者降脂治疗过程中的监测方案

结 语

目前，我国糖尿病患者血脂控制现状不容乐观，血脂异常的存在显著增加了心血管疾病发生风险。降低LDL-C和非HDL-C均带来显著心血管获益，可同时作为ASCVD风险管控的首要降脂靶点。期待今后在临床中，更多的临床医生可参考【共识】内容，制定更为合理、科学的控制措施和方案，以进一步优化糖尿病患者的血脂异常并降低心血管事件风险，改善糖尿病患者预后！

专家简介

彭道泉 教授