站在十字路口的产科

本文转自：文汇报

■本报记者 唐闻佳 李晨琰 产科正在发生怎样的变化？ 工作了几十年的华东地区某区域医疗中心产科主任叶湘（化名）猛然发现，产科似乎没那么忙碌了。与十年前相比，产科的月均分娩量降了近80%，「有时一天都等不到一名婴儿出生」。 「不再开展产科（平产、剖宫产）业务」。去年以来，伴随着这类公告，国内一些医院宣布停止产科服务。有人称此为「产科关停潮」。近来，妇产科专家、上海市第一妇婴保健院教授段涛更是发出「救救产科」的声音。 产科关停潮的背后，交织着一系列错综复杂的经济、社会因素。从全国范围看，各级医院的产科其实面临着不同问题，基层产科遭遇「夹心层」的困境，头部妇产专科医院则发展乏力…… 产科这一古老的学科，站上了一个生死存亡般的十字路口。一个更现实问题是：产科还要不要发展？这个人命关天、「托举新生」的学科是否要有人、有体系来「托底」？ 无疑，产科正在经历一场脱胎换骨式的新陈代谢。 日益强烈的忧虑：产科会不会重蹈儿科覆辙？ 「忙！刚弄好几个危重产妇抢救。」近日，记者在上海交通大学医学院附属新华医院见到产科主任金敏菲时正是中午时分，她刚下手术台，飞速回复着一串未读消息。 与外界观感略不同，今年，新华医院的产科增量明显，从第一季度建卡情况看，比去年同期增加了75%。医院产科床位处于「约满」状态，要排队了。「可能因为是龙年，今年生孩子的不少。」在产科工作了30多年的金敏菲如是说。 不过，再细看数据，新华医院产科的服务对象里，高危孕产妇超过70%，分娩数的50%来自上海之外的患者。这是因为，这里是上海的七大危重孕产妇救治中心之一。这也可以解释，不同医院的产科面临的「冰火两重天」现象。 据不完全统计，近一年，全国至少有十多家医院暂停或取消分娩服务。【中国卫生健康统计年鉴】显示，2020年和2021年，全国妇产专科医院数量两次下降，到2021年时已跌破800家。 「运行成本太高，很多人看不到希望就走了。」叶湘所在的科室共27名医生，50多岁以上的医生占比近半。「我们是实打实的‘老龄化科室’。」她说，近两年，科室里的一批中坚力量陆续离开，或在院内转岗，或前往社区卫生服务中心另谋出路。 在此期间，头部产科的「虹吸效应」愈加凸显。准妈妈们渴望「去大医院生」的观念，令基层产科更感寒意。 「看重技术的孕妇会选择头部产科，看重服务的会选择高端私立机构分娩，和他们比，我们没什么竞争力。」叶湘无奈地描述这种「夹心层」的困境。 「产科垮塌一定是从基层垮起，但基层又是无比重要的。从全国范围看，这是承接老百姓基本分娩需求的网底，网底不能破。」上海交通大学医学院儿科学院院长、上海交通大学医学院附属新华医院院长孙锟教授关注着产科的变化，他说，现如今，儿科医生不能隔岸观火，而是要有危机意识。 在业内，一种日益强烈的忧虑是：希望产科不要重蹈儿科的覆辙。 「人口的趋势是波动的，曾经全国有过一波儿科关停潮，结果随着出生人口增加，要找儿科医生就找不回来了，医院重开儿科花了很多功夫。」孙锟还向记者强调一点：产科不是一个普通的学科，「产科不是管一个人，而是管两个人！」 「过剩」后的洗牌：产科儿科都「往前走一步」 其实，「头部产科」的日子也不好过。 「即使是三甲专科医院，产科下滑的趋势也是存在的。」一位业内人士告诉记者，最直观的变化是，「从前，孕妇总会问来医院后会不会睡走廊，现在问的是有没有单间。往日一号难求、建档难等现象，如今已不复存在。」 深层剖析，这也是一次产科发展「过剩」后的洗牌。 在金敏菲的印象里，产科学发展有两个明显高峰：第一个是1980年代，第二个是2000至2010年间。在这两段时期内，产科在全国蓬勃发展，妇保医院「遍地开花」。 「我们当时说笑话，产科一张床得睡4个人，两个孕妇一头一尾睡，各自肚子里还有一个孩子！」金敏菲回忆当时的新华医院产科「一床难求」。 「婴儿潮」之下，不仅各地医疗机构的产科蓬勃发展，民营医院的产科也风生水起，各种贵宾套间、花式套餐成为「紧俏货」。但也是在这些时期，全国诞生了一批低水平的产科，无暇思考学科深层次发展的方向。「现在，产科‘闭着眼睛可以挣钱’的时代结束了。」业内人士直言。 高歌猛进的发展时期，有人「往前走了一步」。比如，在沪上，一妇婴的段涛教授、孙路明教授投入「母胎医学」尤其是胎儿医学领域的研究，孙锟则提出「宫内儿科学」。 「‘普通产科’要更进一步发展，这是学科发展的国际趋势。并且，人口变化不是中国一家会遇到的情况。」作为小儿心脏专家，孙锟与记者谈到一个现象：他的门诊里，一半是孕妇，一半是婴幼儿。婴幼儿是来看先天性心脏病的，准妈妈准爸爸来要一个准信——「B超说孩子有心脏病，这孩子还能不能要了？」 结合临床实践，孙锟认为，很多孩子完全可以「救下」，不用引产，因为是可治的。这也促成他在2009年主编的【小儿内科】全国教材中修改了「儿科学」的定义，即儿科学是研究小儿遗传背景以及从受精卵开始一直到青少年期的生产发育并促使其达到所有潜能的一门学科。儿科学的范畴由「新生儿」拓至「受精卵开始」。 如今，在新华医院，给子宫内的胎儿做心脏手术，并非稀罕事。在妈妈肚子里就接受了手术的小宝贝顺利降生，减少了出生缺陷，提高了新生儿的存活率。 这不仅是试图解决「胎儿生病了谁管」的科学问题，更是医学学科发展的趋势表现：产科、儿科都「往前走了一步」。与此同时，影像学、病理学、遗传学、内科学、外科学等也聚拢而来。这些医生被统称为「给胎儿看病的医生们」。在美国，哥伦比亚大学提出了「产前儿科学」，医学界内部，也看到了类似的方向。 必须启动的转型：做强「顶板」做实「底板」 对「头部产科」而言，另一番变革也已经开始了。 「我们的服务对象减少了，但服务难度却在提升，这也要求医院必须转型。」在复旦大学附属妇产科医院副院长顾蔚蓉看来，产科转型的根本在于医护的转型。 一方面，晚婚带来的高龄妊娠，孕妇慢性病及自身免疫性疾病合并妊娠等愈加复杂的分娩情况，都是产科需要面临的现实难题；另一方面，孕妇对产科及孕产体验的期待更加多元。挖掘产妇的需求，找到新增长点，亦是产科的重点任务。 「一胎分娩的体验感好了，孕妇生育二胎甚至是三胎的意愿也会更强烈。」顾蔚蓉介绍，今年，医院进一步升级了分娩环境，黄浦院区产科楼全新启用。 眼下，不少头部妇产专科医院通过整合全院医疗资源，将产科服务线延长。中国福利会国际和平妇幼保健院名誉院长程蔚蔚介绍，立足孕妇的切实诊疗需求，产科已先后开设早产中心、盆底中心等，并设立沪上三甲妇产专科医院中首个产科睡眠障碍门诊和新生儿家庭陪护病房，将诊疗服务贯穿产前、产时、产后的各阶段。 程蔚蔚表示，产科涉及预防医学，医护希望所有孕妇都能在没有并发症、不做手术的情况下顺利分娩；同时产科又是临床医学，手术量、手术级别等是不可避免的考核指标，「如何探寻两者间的平衡点，给予产科医护信心和力量，在当下，显得尤为紧迫和重要。」 在此期间，还有一则呼声日益强烈：产科的「本领」不能放！ 「哪怕是很正常的孕妇生孩子，也有可能发生产后大出血、羊水栓塞、子宫破裂、脐带脱垂、胎儿宫内窘迫，更不要说那些有内外科合并症的高危孕妇了。」段涛说，产科面对的风险很大，一旦有什么意外，就会引发较大的医疗纠纷。从运营以及安全的角度来讲，很多医院的院长不太想保留产科。一些医院迫于考核要求，只能留着，但会把科室规模收缩得很小。但科室缩小、业务量不够，医生收入待遇就会降低，这样的话就更难留住医生，最后形成恶性循环。 令叶湘印象深刻的是，科室曾有一名刚毕业的规培生，在产科规培了三年，却不愿留下，最终选择去社区卫生服务中心当全科医生。「去年，我们科室一个新人也没招到。孕妇少了，年轻医生锻炼学习的机会也少了，没成长空间。」 产科若持续缺乏「新鲜血液」，一些产科技术也会逐渐流失。 「在不少人眼中，分娩是天经地义的事，大家的期望值都很高，可能不能让一名产妇成功顺产，是需要底气的。」复旦大学附属妇产科医院产科教授程海东说，包括臀位外倒转术、产钳术、双胎自然分娩助产术、产道裂伤修补术等在内的产科技术，许多产科医生已经渐渐不掌握了。 「我将技术传给了我的学生，我安心了。可我的学生还能不能传给他们的学生？」程海东不敢想。 孕产妇死亡率和婴儿死亡率是国际上公认反映一个国家和地区国民健康水平和社会文明程度的综合指标之一。上海危重孕产妇、危重新生儿抢救成功率已多年位居国际先进水平。这背后，是一套体系的保障。 上海早在2007年左右就建立了覆盖全市的危重孕产妇救治体系，目前已有包括新华医院、仁济医院等在内的7家三甲医院成为危重孕产妇救治中心，24小时待命。在业内，不少专家达成的共识是：放眼全国，一方面需要有人承担起疑难危重孕产妇的救治工作，在一个区域内建立几家中心，这是「顶板」；另一方面，要有人承担基本产科的服务，这是「底板」，「底板」不一定要密布，但必须扎实。 「有一批人要储备着，有一群人必须托底。这无关考核，无关收入，因为说到底，产科是一种公益属性极强的公共服务保障，不是一门生意！」一名医学教授这样对记者说。