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暑假了，又到一年一度的割包皮「旺季」。部分医院已传出消息，小儿泌尿外科非自费的手术预约要等2周以上。
图源网络
当了30年泌尿外科医生，祝华观察到「包皮季」是近10来年才形成的风潮，是父母们焦虑下行的产物。
积累了大量成人、儿童甚至新生儿手术经验后，祝华成为坚定的「不割派」。他创建一个名为「丁鸟集」的医生集团，专注用非手术方式解决多种小儿包皮问题。
他坦言，包皮手术被过度使用。尤其青春期前的男童们是误割重灾区。
谁扇起的风
2017年，祝华加入上海某私立品牌医院。因为工作需要和兴趣使然，他注意到，公立医院在科普小儿包皮过长及其危害，被介绍到私立医院做包皮环切术的孩子多了。「我看过很多公立医院拿出来的男童病历，诊断一栏写的都是‘包皮过长’。」祝华说。
这里有个背景。2014年11月，原国家卫计委等5部门联合印发【关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知】。这被视为「多点执业」制度正式确立。到2015年，35%多点执业的医生流向社会资本机构。
祝华琢磨出不对劲。
几乎所有的男孩出生时都是「长包皮」。这像一床「小被子」，覆盖、保护娇嫩的阴茎头、尿道口，避免皮肤过度角质化，保持局部松软、湿润。包皮含有郎格罕细胞，在皮肤免疫中发挥作用，其分泌物具有抑菌、灭菌作用。
随着生长发育，丁丁也会长大。包皮的生长速度慢于海绵体，慢慢地，阴茎本体会暴露出来。所以，包皮是否过长，得等成年再看。基于此，国外小儿泌尿学科书籍、文献等几乎找不到「小儿包皮过长」相关描述。Pubmed数据库上搜索到的redundant prepuce包皮过长相关文献基本上也都是中国医生的文章。
像泌尿外科圣经【Campbell-Walsh urology】（【坎贝尔-沃尔什泌尿外科学】），则是在讨论尿道下裂等先天异常的手术时才提到redundant foreskin（直译为「多余的包皮」）作为修补材料的功能。
「中文的‘过’字意味深长。不懂医的人看到，本能反应就是过度、有问题、得治，焦虑就产生了。」祝华说。
和「包皮过长」前后脚出现、成为科普热词的，还有「小儿包茎」。包茎一般是指很难通过牵拉包皮开口暴露阴茎头。
根据【包茎和包皮过长及包皮相关疾病中国专家共识】，新生儿的包皮与阴茎头之间存在生理性粘连或包皮口的狭窄。「几乎所有男孩出生就是包茎状态。」祝华说。
生理性包茎随年龄增长可能自愈。流行病学调查显示，新生儿期99.7%的包茎发生率，到学龄期能降至11.57%。另有文献称，小学生中只有8.63%存在包茎等问题。「所以，重要的是识别哪些孩子的生理性包茎会变成病理性包茎，从而避免一刀切！」祝华强调。
家长们很难看懂复杂的流调数据、疾病定义。经过一轮又一轮的「科普」宣传，包皮过长、小儿包茎等概念植入其脑中。他们记住的是，不割掉那一寸皮，可能影响发育，降低未来性福指数，增加各种感染风险，还可能患癌……
国外割包皮，早就「降火」了
即使在少数有割包皮传统的国家，割与不割的争论也从未停止过。
「19世纪50年代，有些医生开始提倡包皮环切术，以提升健康，治疗自慰、精神错乱、癫痫、歇斯底里症、结核病、近视……他们认为阴茎受到包皮的不断刺激，经脊髓神经反射后，会导致其他器官系统异常。」2004年9月，英国【独立报】发布【最残忍的一刀】指出。
在此之前，割包皮更多是一些宗教或部落习俗接近神灵、必须扫除的肉体障碍，是某些宗教、部落区分异己的标记，是战争胜利方给俘虏打的烙印，是文化习俗中「上流社会」的身份象征，是男孩们的成人礼。
到19世纪后期，麻醉、止血和抗感染等外科手术难题得到有效解决，包皮环切术开始在几个英语国家传播。「1875年至1950年的75年间，美国几乎没有反对包皮环切的声音。医学杂志和教科书都大力赞扬这种做法。」【包皮环切术：独特的美国医学谜团】写道。
到20世纪50年代，英国的包皮切除率一度超过50%。在同期的美国，绝大多数男婴在产后几天内，就被刀了。以至于到2004年，在该国90份常用的医学教学材料里，2/3的阴茎解剖图「不完整」。
1949年是一个重要的时间节点。这一年，BMJ发表儿科医生道格拉斯·盖尔德纳（Douglas Gairdner）撰文【包皮的命运】，严肃质疑包皮环切术。同年，英国国家健康服务（NHS）机构采纳了盖尔德纳的意见，拒绝将婴幼儿包皮环切纳入医保。
「国际范围内被引用最多且相当早的一组数据就来自这篇文章。盖尔德纳认为，新生儿中只有4%的包皮可被拉伸（retractable），出生6个月时包皮可被拉伸的比例达到20%，1岁和3岁时分别为50%、90%。」祝华解释，这说明大多数婴幼儿存在包茎，这是一种自然状态。
祝华专门学习过这篇文章，发现相关数据至今被历年更新的欧洲泌尿外科指南引用。它开拓了欧洲小儿包皮管理的新时代，直接导致当地被刀的小儿比例逐渐减少。
有人挑了头，后来者纷纷跟进。1963年，JAMA发表社论，称医学界对包皮的态度「自相矛盾、充满困惑」，并承认有关包皮环切术的很多事实仍然未知。到1970年，多篇文章证实盖尔德纳针对生理性包茎的描述。英国、加拿大、澳大利亚等多国学者发表「反对包皮环切」的学术文章。
2010年，荷兰皇家医学协会表示，包皮环切对健康的好处是「存疑的、证据薄弱的，对西方国家的公共卫生几乎没有影响。」
「健康收益没有大到要建议所有人都割的地步。」美国泌尿外科医师艾德里安·卡马克（Adrienne Carmack）曾明确反对给5岁以下男童割包皮，并称割包皮的好处都有「平替」。比如，「割包皮防性传播疾病或炎症」，完全可以替换成正确使用安全套、加强清洁。而针对「割包皮防阴茎癌」，美国癌症协会的推荐更简单、有效：戒烟，包括二手烟。
2012年，美国儿科学会包皮环切术工作组报告称，现有的科学证据表明，在男性新生儿中实施非治疗性的包皮环切术具有潜在医学益处。然而，这些数据含糊不清，不足以推荐常规新生儿包皮环切术。「父母做出这种选择时，除了医疗因素外，还要考虑自己的文化、宗教和种族传统。」
非治疗性说明孩子没有病理问题。「在我国的科普宣传中，很多人只看到‘潜在益处’，忽视了后半句‘证据不足’‘文化、宗教传统’。」祝华曾指出。
无创干预，早已有之
【包皮的命运】发表10年时，英国包皮环切率显著下降。排除宗教原因后，该比例降至6%以下。
此后，澳大利亚儿科协会建议「男婴不应常规接受包皮环切」。加拿大儿科协会发文「新生儿没有包皮环切的医学指征」20世纪70年代后期，这两国的包皮环切率以每年10%的速度下降。
目前，全球大部分国家主张，包皮手术并非越早越好，可酌情移到青春期后或结婚前后进行，根据成人的感觉、要求等，选择是否进行。
针对父母焦虑的小儿包茎等，【澳大利亚医学杂志】2003年就发表研究，给出局部使用药物、手法上翻等建议，称这被证明是缓解包茎的经济、有效方法，4-6周就能逆转。
我国【儿童包茎的治疗进展】、【包茎和包皮过长及包皮相关疾病中国专家共识】等文献，也都提到药物、手法在儿童包茎中的运用。
近年来，祝华及其创办的「丁鸟集」一直在推动小儿包茎和隐匿性阴茎的非手术干预。他已经累积3000份患儿病例，不少是临床普遍认为必须要手术的隐匿性阴茎并包茎。非手术治疗后，大多数孩子的阴茎肉膜恢复弹性，免于手术，进入青春期后发育正常。
「我们提出一种适应生长发育的非手术手段，耐受度高、创伤低。哪怕万一效果不佳，孩子依然有手术机会。」祝华建议父母
