此项研究结果显示，直视下开胸心脏手术同期行双极射频消融术（BRFA）是 根治房颤的一种有效手段，
随访13.6±7.6个月后，有79%的患者转复为窦性心 律， 房颤持续时间和左心房内径是射频消融术后快速性心律失常复发的独立预测 因子。
房颤的发生发展过程本质上是病理生理变化的过程，人们对它的认识在不断 加深，主要包括以下几个方面 ： 1.电重构：指各种心脏疾病导致心肌细胞膜的 离子通道表达或分布异常，
导致局灶异位激动和心房内折返环形成，最后形成房 颤，房颤可自身形成恶性循环，即房颤致房颤 2.解剖结构重构：主要指心房内 径扩大和心肌纤维化，
扰乱心肌细胞间正常的兴奋传导，增加局灶异位激动，延 长房颤的持续时间3.自主神经功能改变： 自主神经通过释放去甲肾上腺素和乙 酰胆碱刺激相应的细胞受体影响细胞膜离子通道的开放，
使心房内形成折返环导 致房颤4.钙离子调控异常： 指各种原因导致心房细胞膜钙离子通道开放调控异 常使心房形成折返环，最终导致房颤的发生。
除了上述几种病理机制外，收缩重 构、炎性反应、基因学和心外膜脂肪浸润均参与了房颤的发生与维持。 随着对房 颤发病机制的深入研究，
关于房颤的发生和维持机制先后有多种假说被提出， 触 发机制认为在心脏的某些部位存在着能够使心肌细胞膜自动去极化的异位兴奋 灶，
这些局部异位兴奋灶不断地发出快速心电激动导致房颤的发生。 黄从新等通过大量的基础和临床研究证实了这些异位兴奋灶的存在。
维持机制的提出解释 了房颤持续存在的原因，目前关于房颤发生发展可能的机制有以下这几种： 在 1984年，多发子波折返假说被Allessie 证实，
该假说认为心房内有许多心电 折返子波， 这些子波相互作用使房颤得以维持。局灶激动假说在1998年被提出，
当时法国Haissaguerre 的研究认为房颤的发作是由肺静脉的局部病灶重复放 电引起的， 这些局部兴奋性灶释放的快速激动引起心房底物产生一系列病理生理 改变，
导致房颤的自我延续，而通过消融这些异位兴奋灶可以治愈房颤。 但是该 方法对心房异位兴奋灶的局限性消融仅仅对部分阵发性房颤有效，
成功消融人数 的比例为62%，对病程超过7天的房颤患者疗效并不显著。 2000年，Pappone等开发了一种新的消融技术，即环肺静脉消融（CAVP）：
用消融导管在4个肺静脉周围各做一条环形阻滞线， 旨在阻断肺静脉与左心房之间的电连接，这种消融 方式比肺静脉内的局灶消融有更好的效果。
随访9±3个月后的结果显示，在所 有经历过环肺静脉消融的患者中， 阵发性房颤成功终止房颤的比例是86%和永久 性房颤成功终止房颤的比例是83%，
两者之间的消融成功率没有差异，继续在左 心房添加消融线可以进一步提成功率 。因此，有学者提出了主导折返环伴颤动样 传导理论：
认为异位病灶可以向左心房发放的快速刺激驱动可以左心房形成房颤， 也可以传导到肺静脉与左心房的交界处产生折返母环，
然后由折返母环将激动传 导到心房的其他部位分解为多个折返小环， 最终在心房内形成房颤；随着心房不 断地自我重构（包括电重构和结构重构），
心房颤动的维持不再依赖异位兴奋灶。 Nademanee MD等 于2004年报道了另一种新的射频消融方式--关于复杂碎裂电 位的消融。
该报道对121例难治性房颤患者采用非荧光镜电解剖标测寻找复杂碎 裂电位区域， 并对该区域进行射频消融，成功率可达95%，
结果表明复杂碎裂电 位的存在是产生永久性房颤的原因， 复杂碎裂电位存在的部位可以作为房颤消融 的目标部位。
2007年，Hakan Oral等 给100例慢性房颤患者行导管消融治疗 后得出的结论与上述的说法不一致 ，只有在提前进行肺静脉隔离术的前提下，它 才会使房颤转复率有所提高，
复杂碎裂电位消融的重要性仍然需要进一步的研究。 2013年Sandeep阐述了房颤的发生和维持可能是转子及其所产生的螺旋波引起 的，认为转子对房颤的射频消融至关重要。
综上所述，目前认为房颤的发生发展 是各种病理因素和发生机制相互作用引起的。 本研究的结果显示房颤持续时间和 左心房内径是外科射频消融术后快速性心律失常复发的独立预测因子。
可能和以 下因素有关：长期的房颤使心房发生电重构和解剖结构重构。 电重构导致心肌细 胞膜的离子通道表达或分布异常，局灶异位激动和心房内折返环形成，
最后形成 房颤，房颤自身可以形成恶性循环。 解剖结构重构使左心房内径扩大和心肌纤维 化，扰乱心肌细胞间正常的兴奋传导，增加局灶异位激动。
房颤的外科治疗包括Cox Maze III手术、Cox Maze IV手术、微创消融手 术和杂交手术等 。 左房隔离术是最早用于治疗房颤的手术，
发明该手术的 Williams和Cox 试图通过该手术将心房颤动隔离在左心房， 使心脏除了左心房 以外的其他部位维持窦性节律，
这种方法虽然可以改善左心房以外其他心脏部位 的收缩和舒张活动，改善心功能， 但是左心房的房颤心律依然可以导致血栓的形成。
1985年，Guirandon尝试应用走廊式隔离术（corridor procedure）治疗房 颤 ， 该手术方式的原理为制造一条包含窦房结和房室结的心电传导通路，
这条 心电传导通路与左右心房隔离，使它不受房颤心律的影响。 但结果表明该手术方 式仍不能解决左心房产生血栓的风险。
直到1987年， 由James Cox博士 首次 提出的Cox Maze手术（ Maze procedure ）才解决了左房血栓形成的问题，成 为了第一种有效治疗房颤的手术。
如今，20多年过去了， 通过外科手术的创新、 消融技术和手术技术的改进，Cox Maze手术已经更新到现在的第四个版本 ，即 Cox-Maze IV手术 ：
通过结合射频消融或者冷冻消融用经壁和连续的消融线代 替左心房和右心房的手术切口， 其在房颤治疗的领域中仍然被当做金标准。
传统 迷宫手术通过对左心房和右心房内的异常传导部位进行切割与缝合造成异常折 返电冲动的传导中断 ，但窦房结和房室结之间仍然留有一条传导窦性心律的通道。
该手术取得了巨大的成功，特别是在恢复孤立性房颤患者窦性心律和心脏功能方 面效果显著 。但是由于其切割与缝合的操作（cut-and-sew）复杂，对人体造成 的创伤大，
手术花费的时间长， 容易并发出血、左心房功能不全、窦房结功能不 全和水钠潴留等并发症在临床上得不到推广普及，很少有外科医生应用传统迷宫 手术，
为了减少这些并发症的发生和使更多的医生能够掌握治疗房颤的手术方法， 该手术操作过程被进行了改良，经过两次改良之后成为了经典的Cox Maze III 手术，
该手术在当时非常流行。 房颤的杂交消融治疗是指先进行微创心外膜消融， 然后经过最长3个月的空白期后再进行导管消融对上次治疗进行「修饰」，
这样 既保证了微创外科消融的连续性与透壁性，又提高了消融径路的完整性与可靠性 ， 是未来房颤治疗的一个发展方向。
Chavez EK 等对103例风湿性二尖瓣疾病合 并房颤的患者行二尖瓣手术和单级或双极射频消融术， 1年后随访发现66.3%患 者仍然维持为窦性心律，
认为左心房直径的增加和单级射频消融会降低患者的窦 性转复率。 Lapenna 等在对59例行Cox-Maze IV手术后的持续性或长期持续性 房颤患者随访7年后发现窦性心律的维持率达到84%，
认为房颤持续时间是房颤 复发的唯一预测因子。 我们使用Atricure冲洗式双极射频消融系统的改良迷宫 手术 (Cox-Maze IV )在进行开胸心内直视手术的同时治疗房颤,至少随访6个月 之后发现，
在参与随访的患者当中，有79%的患者终止了房颤，与Chavez EK和 Lapenna的研究结果接近 。对于手术后窦性心律维持率的差异，
本研究认为可能与房颤持续时间和左心房内径有关。 该手术方式与Cox-Maze III手术相比，手 术耗时更短,并发症更少。
本研究结果显示，一共有13例（21%）患者出现心律失常，其中10（16%）例为 房颤， 2例（3%）为房扑,1例为室上速（2%）。
目前的外科房颤消融径路并不统 一，本研究所采用的消融径路比较多， 我们发现外科射频消融在增加消融径路后 快速性心律失常的复发率并没有减少，
这可能与心肌组织厚度的个体化差异导致 的消融非透壁性损伤和射频消融钳尖段的无工作区有关。 手术后发生快速心律失 常的原因可能有两个：一个是消融步骤本身导致的心律不齐，
房颤在消融后的愈 合过程中发生电生理变化或电传导恢复导致新基质的产生； 另一个是房扑等是主 要的心律失常，而房颤是由上述心律失常颤动样传导引起的，
一旦房颤经过消融 消除后，原发的心律失常就会表现出来 。 本研究术后出现快速性心律失常的患 者中，房扑所占的比例约为15%，
可能与房扑复发有关的发生机制如下： CTI依 赖性房扑，围绕手术区域折返的房扑，局灶性房速，gap依赖性房扑，除此之外，
还可能存在「8」字双环折返或多环折返等更为复杂的发生机制 。 心房切开 术后容易发生CTI依赖性房扑是由于心房游离壁疤痕区及其周围组织的缓慢传 导，
加上切口及三尖瓣环的屏障作用，形成保护性的传导通路，导致折返激动的 形成。 心肌组织厚度的个体化差异所致的消融非透壁性损伤可以促使传导阻滞区 的形成，
房颤消融术后晚期恢复的心电激动传导可能与gap依赖性房扑相关。 有 研究表明典型房扑行消融术后房颤的发生率波动在12.9%-82% ；
Warcholl等对40例房扑患者行左心室窦峡部消融后随访46±23个月，其中12例患者（30%） 出现了房颤 。Gerstenfeld EP 等对房颤患者行肺静脉隔离术后房扑的发生率 为2.9%。
由此推断，房扑与房颤可能有共同的发生机制， 它们可以相互转化也 可以同时存在。对于房颤持续时间≥1年，
左心房内径＞55mm的房颤患者在行房 颤消融手术的同时行房扑消融可能对患者有益，尚需进一步的研究。 房扑等快速 性心律失常同房颤相似，如果不加予重视加予治疗，
对患者同样具有严重危害， 有引起快速心室率，使心脏的射血功能下降，导致心衰等风险，房扑还可能转化 成房颤， 引起血栓栓塞并发症。
心脏外科消融术后发生的房扑可以考虑进一步转 内科行导管消融治疗。 Zhan XZ等 通过回顾性分析发现，
在风湿性二尖瓣手术 同期行Cox Maze IV手术后复发房性心动过速的患者当中， 基于导管的标测和消融时安全和有效的。
本研究存在局限性，首先，这是单个中心的回顾性研究， 样本量较少，患者 的选择缺乏随机性，存在选择偏倚，部分患者的随访时间较短，
这些都可能对本 研究的结果产生影响； 其次，与双极射频消融术（BRFA）同期进行的其他外科手 术方式对结果可能产生潜在的影响。
直视下开胸心脏手术同期行双极射频消融术（BRFA）是根治房颤的一种有效 手段，值得推广。 房颤持续时间和左心房内径是射频消融术后快速性心律失常复 发的独立预测因子。
外科射频消融在增加消融径路后快速性心律失常的复发率并 没有减少，可能与心肌组织厚度的个体化差异导致的消融非透壁性损伤和射频消 融钳尖段的无工作区有关。本研究的研究对象较少，存在选择性偏倚，未来仍然 有必要依靠设计良好的大样本研究证实这一结果。
