1.蔡尚淇 2.林志坚
福建医科大学附属漳州市医院
行全身麻醉手术的病人一方面为了避免术中损伤膀胱，另一方面为了便于观察尿量，常在术前留置导尿管。同时为了减轻患者因清醒导尿带来的疼痛感，降低对导尿的恐惧及心理负担，我们经常选择在患者全麻诱导后进行导尿。但也带来了其他问题-----全麻恢复期尿管相关膀胱刺激征（CRBD）也日益凸显。CRBD被认为是患者术后躁动的主要原因之一。其主要表现苏醒期出现下腹憋胀、尿急，伴有烦躁不安，出现摆头、动脚、双腿屈膝内收等症状，甚至是试图拔出导尿管，可导致手术部位的出血、坠床等意外，既影响病人的术后恢复及舒适度，也增加了恢复室工作难度。目前，临床越来越多的关注麻醉后留置尿管的不良反应，大量与此相关的研究也应运而生。有多数研究者指出在术前、术中给予一定的干预措施，运用神经阻滞等技术可以在一定程度上缓解留置尿管病人的不适症状。现小编将综述近年来国内外相关的临床试验性和类试验性研究，归纳总结术前、术中和术后有效的干预措施，为临床工作提供参考。
0 1
清醒状态导尿是否能降低CRBD的发生？
有研究发现在患者清醒状态下进行导尿术，可提高患者对导尿管刺激痛的疼痛阈值，使患者在苏醒期对尿管刺激痛有一定的心理预期，降低麻醉苏醒期CRBD的发生。来至广东省医学院附属医院的研究指出：在对行气管插管全麻胸腔镜手术者100例患者行分组研究，观察其术后躁动评分及尿管相关膀胱刺激征（CRBD），其结果表明：100例患者的躁动发生率为13%（13/100），男性发生率19.6%（11/56），女性发生率4.5%（2/44）；CRBD发生率为9.0%（9/100），其中男性8例，女性1例。男性患者的躁动率高于女性（X²＝4.966，P＜0.05）；清醒导尿组的躁动和CRBD发生率明显低于麻醉后导尿组（P＜0.05），见下表。
该试验结果表明，清醒导尿确实能降低麻醉苏醒期躁动的发生，可能是全麻苏醒期，患者意识尚处在朦胧状态，患者对突然的尿管刺激痛还无法完全适应，容易出现兴奋、躁动甚至牵扯尿管的行为。在麻醉诱导前进行导尿可能能提高患者苏醒期对尿管疼痛阈值，有一定的心理干预与暗示，这才降低患者苏醒期躁动和CRBD的发生。但是，麻醉前导尿必定会增加患者的不适感及恐惧心理，如果在导尿前就对患者进行心理干预是否能降低CRBD及躁动的发生？
0 2
术前访视和心理干预对尿管相关膀胱刺激征的影响
人对陌生事物不熟悉、不了解必定会增加其焦虑和恐惧心理，同样对手术相关知识的缺乏会增加病人的焦虑和不安。因此很多学者认为对术前导尿的认知不足会影响病人苏醒期躁动。如果在术前给予访视，进行知识宣讲和有效的心理护理，则可以在一定程度上缓解恢复期的躁动。另有研究者专门研究心理干预对麻醉复苏期尿管耐受的影响，分别于术前、麻醉诱导前、苏醒后对病人实施个体化心理疏导，解除其焦虑与恐惧心理，结果发现全程心理疏导可以预防、减轻全身麻醉术后因导尿管刺激而引发的躁动。
研究者发现在麻醉诱导前的各时段，如术前1d门诊评估时、术前访视时、进入手术室时、气管插管前，麻醉医生及护理人员向病人讲解留置尿管的相关知识（包括目的、意义、尿管的材质与型号、留置的时间与方式、可能出现的不良反应、术后需要的配合等）及时评估患者的心理状态，并做出相应的心理干预。同时在患者气管导管拔出后，患者清醒期时，麻醉医生及护理人员再一步讲解留置尿管可能出现的不良反应，可以在一定程度上缓解复苏期因留置尿管导致的躁动。建议采用外科医生、病房护士、手术室护士、麻醉护士及麻醉医生相互合作的模式，将术前访视与全程心理护理相结合，在整个围术期对病人进行相关的护理干预，可以收到更好的效果。
0 3
尿道表面麻醉对CRBD的影响
如上所述，术前访视和心理宣教可以在一定程度上缓解苏醒期因留置尿管导致的躁动。那如果导尿前再对尿道进行表麻，是否能再进一步降低尿管刺激引发的躁动。有研究者收集需要留置导尿的男性患者120例，随机分为Ⅰ组：对照组，Ⅱ：利多卡因乳膏组，Ⅲ：心理干预组，Ⅳ：利多卡因+心理干预组，每组30例。观察躁动情况再进行评分，见下表
结果表明，对于术后躁动，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组明低于Ⅰ组，RS评分有统计学意义，其中Ⅳ组RS评分与Ⅱ组、Ⅲ组相比有统计学意义。躁动发生率Ⅳ组为20%，见表3，明显低于其他三组。
表3
尿道表面麻醉是一种利用具有渗透性能强的局部麻醉药与尿道黏膜接触，产生一种无痛状态，从而缓解因刺激黏膜不适的一种方法。临床上使用的尿道表面麻醉的方法主要有3种：（1）用局部麻醉药注射液润滑尿管。具体的操作方法是将局部麻醉药（乳膏或胶浆）涂抹于尿管前端，然后进行导尿。（2）局麻药冲洗尿道，以达到尿道表面麻醉的效果。具体操作方法是将局麻药注入尿道，达到松弛尿道平滑肌的作用，便于导尿。有学者运用2%利多卡因冲洗尿道时间为15-20s。结果显示不但满足了病人无痛的治疗的要求，更减少了病人在麻醉恢复期因尿管不适引起的躁动。也有学者应用长时效的达克罗宁胶浆冲洗尿道，弥补了利多卡因作用时间短的缺点，也取得了很好的效果。（3）经尿管逆行注射局麻药入膀胱。其原理是当局麻药经尿管被逆行注射入膀胱后，可阻滞膀胱黏膜的感觉神经纤维，阻滞神经冲动的传入引起疼痛；还可阻滞膀胱逼尿肌痉挛引起的疼痛。具体操作方式是将局麻药沿尿管逆行注入膀胱后封管，可使恢复期因尿管刺激引起的躁动减少。
综上所述，3种尿道表面麻醉的方法虽然能缓解手术CRBD症状上均有效，但是就临床可行性上来说，局麻药冲洗尿道更加可行。因为经尿道逆性注射局麻入膀胱，在局部麻醉药的药量、起效时间均无法掌控，即便术后立即应用此法，能否在麻醉恢复期缓解CRBD症状、减少躁动不为所知，临床可行性较小。而局麻药润滑尿管时局麻药的用量受限，效果也会受限。因此，提倡将局麻药润滑尿管和冲洗尿道一起应用，同时强调关注局麻药物的作用时间，如采取丁卡因替代利多卡因等。也有学者尝试使用碱化利多卡因膀胱冲洗联合复方利多卡因乳膏润滑尿管，以达到更加持久和强效的效果。下表为小编结合三种方法做出的总结比较：
如上所诉，我们经常运用局麻药物行尿道表麻，以处理麻醉苏醒期因CRBD引起的躁动。但是，由于局麻药物的快速流失，其麻醉效果迅速减弱，因此这些方法只能短时缓解插拔导尿管引起的膀胱及尿道刺激。无法处理尿道管长时间留置引导的疼痛。所以，临床上迫切需要实现导尿管麻醉效果的长效化。
通过表面改性实现导管的功能化改良是一种有效的方法。但目前的商品化表面改性导尿管主要是为了改善其抗感染能力及亲水性，具有局麻药物缓释功能的导尿管目前只有极少数的专利报道。有研究者发明了一种由亲水超滑镇痛缓释层、高分子聚合物支撑层和管主体层构成的导尿管，其表面层具有润滑作用，体外能在2h内持续释放盐酸利多卡因将导尿管长时间浸泡在负载药物溶液中，使药物通过扩散作用渗入导尿橡胶管壁中，从而实现长效缓释。后有研究者对此类尿管进行改进，将聚乙烯醇（PVA）、泊洛沙姆P407、利多卡因以恰当比例共混后作为成膜液，可实现在导尿管表面的成膜，所获得的LID-P407-PVA膜润湿性良好，在PBS中能持续释放利多卡因达48h，在动物体内也能够显著延长神经阻滞时间。这种在导管表面进行利多卡因缓释涂层修饰的方法，具有制备简单快速、成本低、可现场加工、生物相容性好、缓释效果良好等优点，有望成为临床上缓解患者插管不适的有效方法，具有良好的应用前景。
0 4
药物治疗
4.1阿片类药物治疗
原则上阿片类镇痛药均可以缓解CRBD的不适症状，例如常用的芬太尼、舒芬太尼。但阿片类药物主要激动u受体，易引起恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，在麻醉复苏期应用于缓解CRBD时安全性较低，应用受限。很多研究者建议尝试用其他的呼吸抑制作用较弱的阿片类药物来替代芬太尼和舒芬太尼，如地佐辛、羟考酮等。有研究表明，在手术结束拔出气管插管后，静脉注射盐酸羟考酮0.02mg/kg，可有效预防男性患者尿管刺激症状。也有学者发现手术结束前30min静脉注入地佐辛0.1mg/kg，能有效消除病人全身麻醉术后导尿刺激所引起的不适感，且呼吸抑制发生率低，不延长病人的苏醒时间，镇静程度适中，见下表。
4.2抗胆碱药物
留置导尿管时气水囊对膀胱颈及尿道内口产生压迫，易致膀胱痉挛，病人疼痛不适，有欲排尿的感觉。这一症状与膀胱过度活动症类似，为M受体介导的膀胱逼尿肌不自主收缩所致。M受体拮抗剂被成功地用于术后CRBD的预防处理。
阿托品常被用来尝试缓解留置尿管致术后尿道不适症状。有研究者收集了80例全麻手术患者分为两组，实验组给予拮抗药，对照组自然清醒。其中实验组（38/40）耐受良好，对照组（10/40）耐受良好；差异明显。其做法是在病人拔除气管导管前、自主呼吸恢复即刻输注阿托品0.5mg和新斯的明1.0mg，研究者发现术后2h左右缓解CRBD的效果佳。
戊乙奎醚是一种新型的长效抗胆碱药物，减少腺体分泌的作用较阿托品更强，时间更久。研究者对比了戊乙奎醚和阿托品在预防CRBD中的作用，于麻醉诱导前15min分别静脉注射阿托品0.25mg、戊乙奎醚0.5mg，入麻醉监测治疗室后观察发现戊乙奎醚较阿托品可明显减轻全身麻醉苏醒期的导尿管不适 (P<0.01) ，且副作用较少。
4.3其他辅助药物
有研究者发现全麻期间运用过量的阿片类药物导致的意识障碍合并尿管刺激是老年患者全麻苏醒期躁动的重要原因。氟比洛芬酯和右美托咪啶都可以减少麻醉性镇痛药的用量，从而减少麻醉性镇痛药引起的意识障碍及痛觉敏感，因此减少全麻苏醒期的躁动发生。其方法为在手术结束前30min静脉持续输注右美托咪啶0.5ug/kg.h，术毕给予氟比洛芬酯2mg/kg，能有效缓解因尿管刺激引起的躁动。
A组：右美托咪啶组 B组：氟比洛芬酯组 C组：右美托咪啶联合氟比洛芬酯组 D组：生理盐水组
0 5
神经阻滞技术
5.1超声引导下双侧腹横筋膜阻滞
腹横筋膜平面阻滞(TFPB)药物可以在腹横筋膜向上下多个节段扩散，可以阻滞T12、LI发出的髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经；髂腹股沟神经和髂腹下神经分支支配膀胱、尿道、阴茎、阴囊；从而达到缓解膀胱刺激症的作用。超声引导下腹横筋膜平面阻滞比传统的盲探法效果确切、安全简单、不良反应少，并发症少。通过局麻药物上下多节段的扩散阻滞尿道支配的相对应神经，可缓解患者导尿术后不适，减缓病人的围手术期应激反，增加患者围术期的安全度和舒适度。超声引导下腹横筋膜平面阻滞可阻滞腹部壁层神经，减少包括生理反应和心理反应在内的应激反应，为缓解此种手术中存在的不良反应，降低这种不适应性，有一定的积极意义。目前，超声技术在我科已经成熟。超声引导下腹横筋膜平面阻滞不但可以阻滞腹部壁层减少包括生理反应和心理反应在内的应激反应；而且通过局麻药物上下多节段的扩散可缓解患者导尿术后不适，减缓病人的围手术期应激反应，促进康复。尤其适用于尿道痛觉敏感、高龄合并高血压、冠心病的患者，缓解患者滞留导尿管后的膀胱刺激症。其操作方法为：在全身麻醉后，在超声引导下在双侧肋骨下行腹横筋膜阻滞术，分别在每一侧给予0.375%罗哌卡因20ml，再行导尿、留置导尿管。
有研究者做过此类的对照研究，比较了两组患者全麻后1h患者膀胱刺激症（CRBD）发生情况，数据见下表：
在全麻复合超声引导下TFPB用于腹部手术的过程中，从中我们可以看到，患者经过TFPB后，导尿和留置导尿管术后相关膀胱刺激症状缓解。
神经阻滞所用的罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，有麻醉和镇痛双重效应，具有较高血浆蛋白结合率和较低脂溶性，高剂量可产生外科麻醉，低剂量时则产生感觉阻滞仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞，罗哌卡因像其它局麻药一样，通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，其镇痛作用为利多卡因2~3倍，在TFP阻滞中有明显优势，是用于术后疼痛比较理想的药物之一。有研究报道罗哌卡因通常用于区域阻滞的浓度为0.2%~0.5%,最大剂量<210mg 201，因此，本研究采用的是0.375%罗哌卡因（共40ml)，罗哌卡因属于长效局麻药，且作用时间具有剂量依赖性。
5.2超声引导下髂腹下神经-髂腹股沟神经阻滞
髂腹下神经起于第12胸神经前支和第1腰神经前支，神经阻滞后作用区域为耻骨区的皮肤及肌肉。起于第1腰神经前支的髂腹股沟神经，其神经终支分布于在大腿上内侧皮肤、腹股沟、男性阴囊上部皮肤与阴茎背部皮肤及肌肉。这两支神经阻滞属于腹横筋膜阻滞范围。CRBD患者通常伴随下腹部及腹股沟区肌肉紧张、痉挛，谵妄患者会不由自主按压腹股沟，或者试图拔出导尿管。尿道和膀胱粘膜有非常丰富的神经末梢，导尿管的留置直接刺激尿道和膀胱粘膜，反射性的引起腹股沟区、阴茎阴囊区的肌肉紧张、痉挛，导致患者出现疼痛、谵妄，降低苏醒质量。通过阻滞髂腹股沟神经和骼腹下神经，减轻尿管刺激导致的耻骨区、阴茎和阴囊的肌肉痉挛、疼痛，可以作为治疗及预防围术期CRBD的有效措施。有研究者发现，有行髂腹下-髂腹股沟神经阻滞的患者术后各时点CRBD严重程度评分和Riker镇静-躁动评分均明显低于对照组（P＜0.05）
有研究者比较了阴茎背侧神经阻滞和静脉注射曲马多在预防CRBD以及术后不良反应的发生率，结果显示神经阻滞组降低了CRBD的发生率以及曲马多相关的副作用。也有研究者发现全麻联合双侧阴部神经阻滞可降低男性患者术后12小时CRBD的发生率和严重程度，但是这两张神经位置较深，神经细小且与周围组织不易在超声下分辨，初学者不容易掌握，操作不当容易产生严重并发症，而髂腹下神经-髂腹股沟神经阻滞穿刺操作简单，安全性高，镇痛效果确切。
0 6
总结
在临床工作中，为了减轻患者因清醒导尿带来的疼痛感，降低对导尿的恐惧及心理负担，我们经常选择在患者全麻诱导后进行导尿。但也带来了其他问题-----全麻恢复期尿管相关膀胱刺激征（CRBD）也日益凸显。在病人全身麻醉、毫无知觉和应激的情况下留置导尿管，给病人在未完全清醒时造成极大的尿管不适反应甚至出现烦躁不安、撕拉导尿管，最终导致拔管，给病人带来很大的安全隐患的同时也增加了医生和护士的工作量。经查阅大量文献发现，采用医生与护士合作的方式对围术期的病人实施术前评估、健康教育及心理干预可以有效缓解CRBD症状；使用中长效局部麻醉药润滑导尿管联合尿道冲洗也可以有效降低CRBD发生率；在镇痛药方面，建议使用地佐辛、羟考酮及右美托咪啶联合氟比洛芬酯能减少恢复期不良反应。同时，研究发现新斯的明-阿托品组合不仅能拮抗残余的肌松药物，而且对CRBD也有一定的效果。近年来，随着超声技术的发展，超声引导下神经阻滞技术运用也越来越广泛，运用超声引导下腹横筋膜阻滞技术和超声引导下髂神经-髂腹下神经亦在预防和治疗CRBD也有显著的效果。总之，多种药物、多方式联合应用以减少病人术后恢复期的CRBD症状是未来临床的发展方向，值得研究与探索，并广泛开展。
参考文献：
⑴、马小蓓.全身麻醉恢复期尿管相关膀胱刺激征干预措施的研究进展(J).全科护理杂志，2016，35（11):3699-3703
⑵、李欣.氟比洛芬酯联合右美托咪啶在老年男性患者全麻苏醒期尿管刺激引起躁动预防中的作用(J).武警后勤学院学报，2018，05（15）:440-442
⑶、李红伟.不同剂量地佐辛对全麻手术病人术后尿管引起膀胱刺激症的干预效果(J).山西西科大学，2014
⑷、黄海香.清醒导尿及麻醉后导尿对胸腔镜手术患者全麻苏醒期躁动的影响.广西医学院学报(J).2014，06（12）:860-861
⑸、李爱萍.阿托品联合新斯的明缓解留置尿管致术后尿道不适效果观察(J).护理学杂志,2015，24（33）:57-58
⑹、何敏琪.超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞应用于男性全身麻醉后导尿管相关膀胱刺激征临床效果的回顾性研究(J).现代生物医学进展.2022，14（30）:2758-2752
⑺、赖馨宁.导尿管表面局麻药物缓释涂层的形成及其镇痛效果研究(J).中国生物医学工程学报.2021，06（14）:712-718
⑻、邓锐明.超声引导下腹横筋膜阻滞对患者围术期留置导尿的临床研究(J).南昌大学，2019
END
有奖投稿
1.欢迎同行原创投稿，稿酬200元/篇
2.投稿＞3篇以上，优先加入新青年高级技术群
3.投稿10篇以上成为新青年特约撰稿专家，获得新青年终身VIP
▼ 点击「
