导读
看着「爆表」的肝酶数值和减低的血细胞，急诊医生也被震惊了。
作者：昼辞
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「医起推理吧」之第 48 弹
「医生，快看看我们家孩子，发烧得严重，肝的指标也很高。」带着一叠检查资料，一位老年人全然不顾冗长的候诊队伍，直接带着孙子冲进了诊室内。
「不好意思，来急诊科的人们病情都比较急，还有很多来自外地的求医者，请排一下队，谢谢。」急诊医生看了一眼精神状态尚可的病人，礼貌地制止了老年人的插队行为。
一个多小时后，终于轮到了他们。
看着「爆表」的肝酶数值和减低的血细胞，急诊医生也被震惊了。
01
原来在就诊前三天，中学生小孙突发高热寒颤，体温高达39.8℃，并伴有头晕、头痛、恶心、干呕的症状。
正值呼吸道病毒感染高发期，再加上很多同学也有发热的症状，小孙奶奶以为是被传染了，于是在家里的药箱里翻出了感冒药和退烧药，先后让小孙服了下去。
烧退得很快，本以为不严重的他们万万没想到，三四个小时之后，小孙又烧了起来。为了不耽误学习，他们连夜赶到当地医院就诊。
检查结果提示：
1.白细胞2.7x10^9/L，中性分叶核粒细胞百分比70.1%，红细胞3.5x10^12/L，血红蛋白151g/L，血小板82x10^9/L。
2.肝功能：谷丙转氨酶639U/L，谷草转氨酶1011U/L，谷氨酰转肽酶33U/L。
3.其他炎症指标轻度升高，凝血指标轻度异常。
4.支原体抗体及其他呼吸道病原学检测阴性，肝炎抗体等结果未见阳性结果。
5.肝脏等腹腔脏器彩超结果未见明显病变。
从可能引起发热、肝功能异常的常见指标中都没有找到致病元凶，医生也只能先按照「急性上呼吸道感染、肝功能不全待查」进行对症治疗：予以美洛西林舒巴坦抗感染、奥司他韦抗病毒，辅以保肝、提升白细胞等处理，准备待病情平稳后再进一步筛查病因。
见状，为了不耽误孩子近期的中考，小孙奶奶立马表示要去上级医院做进一步检查，就这样，转诊至我院。
02
老人始料未及的是，大医院的床位很紧张。
急诊医生评估后，认为病人可能存在感染所致三系减低以及肝功能损害，但同时不能排除是否存在其他肝脏疾病致病原因，按常规这种情况收治感染科或血液科更加合适一些。
但因两个科室都床位紧张，加之家属急切要求住院，只能在还剩一张床位的消化科入住。
除此之外，还有另外一个选择消化科的原因——
小孙奶奶紧皱眉头地对医生说，「前几年，小孙父亲就是因为肝病去世的，后来小孙母亲重组了家庭，现在只剩下我守护着这个孩子过日子，我特别害怕他和他爸爸一样。」
回到病情，如果发热、肝功能损害没有其他特异性指向性的症状，可能会更考验内科医生「明察秋毫」的本领。医生除了要紧盯肝脏，还需要有整体观念，因为很多全身性疾病也常常会累及肝脏这个重要的脏器，比如严重的感染、右心功能衰竭、血液系统疾病等。
结合病人小孙的情况，他同时还存在着三系减低的情况，发生了嗜血现象，所以感染和血液疾病的可能性陡然上升。
在病人正式住院后，管床医生为其安排了骨髓穿刺术以了解和排查血液科疾病，同时还排查着感染方面的病因，比如送检NGS、血培养和炎症指标等。其中NGS是高通量测序技术，属于二代基因测序试验检查方法，简单来说就是可以详细地捕捉病人是否存在常见细菌、病毒、真菌或部分特殊病原体的基因成分，从而锁定病因。
虽然检查很顺利地完成了，但骨髓涂片结果却迟迟未出。特别奇怪，难道是有什么难以判别的部分吗？
一时之间，所有人都陷入了紧张的气氛……
03
再三催促检验科下，医生终于拿到了报告，结果初步怀疑：淋巴瘤骨髓转移可能。
图源：作者提供
这个结果如同晴天霹雳，让小孙奶奶无比震惊，哭诉着孩子命运多舛。
在安抚家属的同时，管床医生发现了端倪，病情似乎并非如此。
虽说骨髓象表现很像淋巴瘤，但却和病人的临床表现无法「匹配」，为什么这么说呢？
病人在入院后予以多烯磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺、双环醇等药物治疗后，仅仅低热两天，体温就恢复至正常，甚至抗生素没用几天，此前的头晕、恶心等不适更是逐渐消失，与我们常见的淋巴瘤活动期的发热、盗汗、乏力、消瘦、无痛性淋巴瘤肿大等表现不符，查体也未扪及肿大的淋巴结。
这就说明了该疾病具有一定的自限性，如果真的是肿瘤，不太可能会自行痊愈。加之流式细胞术等检查也未查到原始细胞，更加不支持这一结果。于是决定请血液科专家再次阅片，核对报告。
管床医生将自己的想法和家属解释之后，小孙奶奶终于情绪有了好转。
幸运的是，经过再三阅片和讨论，最终考虑病人的骨髓象不是淋巴瘤的骨髓转移，只是形态学等表现，和淋巴瘤相似，更偏向于感染引起的骨髓造血系统的影响。
专家的意见，让小孙奶奶松了一口气。
04
排除过后，只剩下感染方面的可能了，但被寄予厚望的NGS检查却一无所获，将病情又推进了「死胡同」。
青少年！发热！肝功能损害！三系减低！骨髓象还差点让大家怀疑是淋巴瘤！主任将所有的线索联系在一起，提出了一种猜想：有没有可能是EB病毒感染所致？
什么是EB病毒？
它是嗜淋巴细胞的双链DNA病毒，属于人类疱疹病毒4型，是传染性单核细胞增多症的病原体。EB病毒相关的疾病可以分为两大类，一类是肿瘤相关的疾病，如鼻咽癌、淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤等，另一类是非肿瘤性疾病，如传染性单核细胞增多症、噬血细胞综合征和慢性活动性EBV感染。
虽然EB病毒不是嗜肝病毒，但却与肝损伤密切相关。EBV在人群中普遍易感，多发生于儿童，约90%以上的成人血清EBV抗体IgG呈阳性，近年来EBV感染所致肝脏损伤的发病率逐年升高。
比如青少年和成人EBV原发感染所致的传染性单核细胞增多症是一种急性全身性疾病，其典型表现为三联征：发热、咽峡炎和淋巴结肿大，常伴不同程度的肝损伤。
管床医生顺着主任提出的方向，为病人很快安排上了EB病毒血清学、抗体、核酸等检测。终于功夫不负有心人，在EB病毒检测上得到了阳性的结果。
最后，考虑是EB病毒感染引起噬血现象以及肝功能损害。
所幸小孙体质尚可，机体能对抗一部分病原体，症状还不算严重，经过几天保肝等对症治疗后已经生龙活虎，医生通知其随时可以返校复学。
但小孙奶奶还是心有余悸，要求必须等到肝功能指标完全将至正常后才能放心出院。
管床医生解释道，病人没有必须继续住院，这样更容易增加感染风险，后续只需要门诊开药随访即可。小孙奶奶才松了口。
两周后，小孙在奶奶的陪伴下如约复诊，经过检查，他的肝功能和血常规指标已经完全恢复正常，二人和医生连声致谢，此前的犹豫神色也一扫而空。
一场虚惊，就此结束。
责编｜米子 亦一
封面图来源｜视觉中国
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