肝硬化给患者带来了相当大的负担，患者从代偿期进展到失代偿期时会出现肝功能严重受损、门静脉高压(portal hypertension，PHT)或其他并发症。腹水是失代偿期肝硬化的常见并发症，患者预后差、死亡率稿。近年来，肝硬化患者腹水的治疗取得了进展，本文总结了与肝硬化腹水的药物治疗方案，以供临床医生参考。
一
肝硬化腹水的发病机制及治疗靶点
肝硬化肝腹水是由多种因素相互作用引起的，包括肝功能受损、PHT、血管功能障碍和全身炎症等。治疗选择包括利尿剂、β受体阻滞剂、白蛋白输注、腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)、自动低流量腹水泵（alfapump系统）等（图1）。
图1 肝硬化腹水的发病机制及治疗靶点，能够改变疾病进程的治疗干预措施以绿色表示，不能改变病程的治疗干预措施以橙色表示。
二
肝硬化腹水药物治疗
1. 利尿剂
单纯控制钠的摄入只能改善患者10%的腹水，因此临床常联合使用利尿剂进行治疗。尽管利尿剂的使用不能显著提高患者的生存率，但仍然是针对腹水的一线治疗方法。目前的指南建议患者首次出现中度腹水时，螺内酯的起始剂量为100mg/天。对于慢性或复发性腹水患者，建议每日使用螺内酯100mg、呋塞米40mg联合治疗。根据患者的治疗反应，可以考虑每72小时逐步增加剂量，直至增加到螺内酯400mg/天和呋塞米120mg/天。
2. 腹腔穿刺术和白蛋白输注
腹腔穿刺术是诊断和治疗肝硬化腹水的重要方法，腹水蛋白和血清腹水白蛋白梯度（serum ascites albumin gradient，SAAG）是确定腹水病因的重要工具。通常，低腹水蛋白（<2.5g/dL）伴SAAG升高（>1.1g/dL）表明患者有肝硬化腹水，低腹水蛋白（<1.5 g/dL）预示发生自发性细菌性腹膜炎的风险较高。对于严重腹水或顽固性腹水（refractory ascites，RA），腹腔穿刺术（large volume paracentesis，LVP）是减少腹水量和缓解症状的一线疗法。
与利尿剂相比，LVP对于消除紧张性腹水更有效，并且并发症发生率较低。对于需要频繁LVP且不适合TIPS或肝移植的患者，可选择植入留置腹膜导管。建议LVP后进行血浆扩容，以降低腹腔穿刺后循环功能障碍的风险。当LVP去除超过5L腹水时，建议输注白蛋白以扩大血浆容量。
3. β受体阻滞剂
非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔或卡维地洛）可抵消肝硬化患者的内脏血管舒张。建议对肝硬化伴PHT患者使用卡维地洛，该类患者PHT的定义是门体梯度≥10 mmHg或结合使用肝脏硬度和血小板计数，当肝脏硬度>25kPa，或当肝脏硬度在20-25kPa之间且血小板计数<150g/L，或当肝脏硬度在15-20kPa之间，血小板计数<110g/L时，可以使用卡维地洛，无需通过上消化道内镜检查筛查食管或胃静脉曲张。
4. TIPS
肝硬化患者放置TIPS的目的是降低门静脉压力和相关并发症。大量数据表明TIPS不仅可以改善患者腹水，还可以降低患者死亡率。图2总结了TIPS适应症。
图2 TIPS的适应症
5. Alfapump系统
Alfapump使用自动化泵，可以将腹水从腹膜腔引入到膀胱。自动化低流量腹水泵可以在早期改善患者生活质量，然而一些安全性问题限制了该设备在临床实践中的使用。值得注意的是，插入低流量腹水泵后血清肌酐平均增加23μmol/L，30%的患者可发生急性肾损伤，20%–27%的患者出现其他严重副作用，如尿路感染和细菌性腹膜炎。考虑到这些数据，对于既往存在肾功能障碍的患者或伴随尿路感染或细菌性腹膜炎的患者，不建议考虑插入低流量腹水泵。
总结
总的来说，肝硬化腹水是失代偿性肝硬化的主要并发症，长期使用白蛋白、β受体阻滞剂和TIPS置入可改善患者生存、减少腹水。但腹水治疗领域仍然存在悬而未决的问题，仍需高质量的临床试验来确定患者管理的最佳策略。
参考文献：
Lan T, Chen M, Tang C, Deltenre P. Recent developments in the management of ascites in cirrhosis. United European Gastroenterol J. 2024 Feb 10.
