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撰文｜小熊
引言
在临床工作当中，无论是「初级医生」还是「主治医生」都不可避免的会随「主任」查房，而查房中最可能每个人都最惧怕的就是「主任」当面提出很多问题，今天我们总结了在不同临床场景中常见的七个问题，你都能答对吗？
病例
患者，男，23岁，因「口干、多饮、多尿2天，恶心、呕吐1天」来我科住院。查空腹血糖42.17mmol/L，肌酐149.0μmol/L，钾5.86mmol/L，钠122mmol/L，血酮体4.47mmol/L，尿酮体（+++），尿葡萄糖（+++）；糖化血红蛋白（HbA1c）：7%；胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）均阴性。
Q1：
该患者考虑诊断为什么？是否需要胰岛素进行起始治疗？
本例患者起病急，起病即合并糖尿病酮症酸中毒（DKA），血糖极高，而HbA1c仅轻度升高，胰岛功能极差，糖尿病自身抗体阴性。根据以上临床特点，考虑诊断为「暴发性1型糖尿病」。对于1型糖尿病患者，在发病时就需要胰岛素治疗，须终身使用胰岛素。
除此以外，还有以下几类情况需起始使用胰岛素：
① 新发病2型糖尿病分型困难患者，且存在明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒时；
② 新诊断糖尿病患者分型困难，与1型糖尿病难以鉴别时；
③2型糖尿病患者在生活方式和口服药治疗基础上，血糖仍未标。即可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗；
④ 糖尿病患者出现无明显诱因的体重显著下降时；
⑤ 手术前后、感染、妊娠、使用糖皮质激素等特殊情况，应该及时使用胰岛素。
Q2：
那么胰岛素的分类有哪些？
① 根据来源和化学结构，可分为：动物胰岛素、、胰岛素类似物；
② 根据作用特点，可分为：速效胰岛素、常规（短效胰岛素）、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）、预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）、双胰岛素（注射液）。
一提起打胰岛素，很多糖尿病患者的第一反应就是尖尖的针头，还有随之而来的注射疼痛，其实只要掌握了正确的方法，打胰岛素并没有想象中那么疼。
Q3：
那么胰岛素相关注意事项有哪些？
01
种类识别
有字母R的代表短效胰岛素；有字母N的代表中效胰岛素；
有数字30、25、40、50代表预混胰岛素类似物，数字代表速效胰岛素的比例（%）；
有数字30、25、40、50+R代表预混人胰岛素，数字代表短效胰岛素的比例（%）；
速效胰岛素和长效胰岛素一般没有后缀。
02
使用方法
短效胰岛素可以静脉注射，其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用；
短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用，以防止低血糖发生；
胰岛素泵选用门冬胰岛素、赖脯胰岛素等速效胰岛素，中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵。
03
使用频次
一般超短效和短效胰岛素一天注射3次，用于控制三餐后血糖；
预混胰岛素一天注射2~3次，在餐前注射；
长效胰岛素一天注射1次即可。
04
注意事项
尚未使用的胰岛素应冷藏于2-8℃冰箱中。勿接近冰箱的冷却器件，不可冷冻；避免过热和光照；使用中的有效期是4周。
Q4：
胰岛素如何选？基础还是预混？常用的胰岛素治疗方案包括哪些？
①多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素、预混胰岛素；
②持续皮下胰岛素输注（CSⅡ），即胰岛素泵治疗，更一种接近生理性胰岛素分泌模式；
③短期胰岛素强化治疗：基础+餐时胰岛素、预混胰岛素、CSⅡ。
2型糖尿病是一种进展性疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强。
Q5：
那么，2型糖尿病胰岛素治疗路径是什么？
图1. 2型糖尿病患者的胰岛素治疗路径[2]
其中A为口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%的2型糖尿病患者胰岛素治疗路径，B为新诊断2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖（FPG）≥11.1 mmol/L的胰岛素治疗路径。
胰岛素是一柄双刃剑，是降糖利器，只有使用得当，才能战胜敌人（高血糖），而不误伤自己。调血糖是一大学问，不会合理地计算胰岛素的剂量，不会灵活应用，不仅无法充分控制血糖，还随时有低血糖风险。
Q6：
那么胰岛素初始剂量的设定方法有哪些？
根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为：
1型糖尿病：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.4～0.5）。
2型糖尿病：一日总量（U）＝体重（kg）×（0.5～0.8）。
在使用过程中应根据血糖监测水平进行个体化剂量调整。
一位80kg的肥胖糖尿病患者，药物治疗后血糖仍控制不佳，需要采取胰岛素治疗方案。计算胰岛素初始总量：80kg×（0.5～0.8）U/kg/d=40～64U/d。
Q7：
当早餐前自测血糖水平为8.1~9.0mmol/L时，基础胰岛素调整剂量为多少IU/d？
你知道答案吗？
参考文献：
[1] Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro[J]. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.
[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志，2021，13(04):315-409.
[3] 李彩格.基础胰岛素治疗策略——2型糖尿病胰岛素治疗的基石[J].药品评价,2015,12(11):30-33+38.
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