作者 | 王晓燕
单位 | 同济大学附属东方医院胶州医院检验科
前 言
患者低钙血症，补充维生素D和钙片后，血钙竟然更低至危急值！越补越低的背后，潜匿了怎样的真相？
案例经过
患者中年男性，2023年7月发现左侧阴囊肿大1个月就诊，门诊以「睾丸鞘膜积液」诊断收入泌尿外科，既往甲状腺手术全切史（图1），电解质检查示低钙高磷（图2），血常规、尿常规、凝血七项、肝肾功能、结核抗体、真菌培养涂片鉴定、细菌培养涂片鉴定、感染标志物等无明显异常。
图1 患者部分病例资料
图2 患者部分生化检查结果
患者5年前行甲状腺癌全切术，电解质检查示低钙高磷，考虑甲状旁腺受损从而甲状旁腺激素（PTH）分泌不足,导致甲状旁腺功能减退有关，医嘱注意补充钙和维生素D，并注意甲状腺全切术后的定期随访。患者表示知情同意，并自述曾在外院检查PTH和血钙水平降低，具体不详。遂在泌尿外科行「睾丸鞘膜切除术」后出院。
2023年12月，患者因「甲状腺癌全切术后5年复查」就诊于甲乳疝外科，医嘱甲功三项、甲状腺球蛋白、电解质、PTH的检查，患者自述不规律补钙和维生素D，但仍有口周、四肢麻木和肌肉抽搐症状，要求同时检测维生素D，其就诊检查资料如图3。
图3 患者就诊及检查资料
患者持续补钙和维生素D，为什么钙越补越低，甚至到达危急值？
案例分析
在甲旁减的患者中，约80%的原因是由于甲状腺手术导致的，尤其是甲状腺全切术[1]。本案例患者甲状腺全切5年的复查结果，分析如下：
甲状腺球蛋白2.4ng/mL，提示复发可能，建议影像学、淋巴液穿刺等进一步检查明确诊断。
PTH减低，分析为甲旁减表现。
25-羟维生素D总量、外源性补充的D2和内源性来源的D3均正常。
钙低至危急值，考虑补钙无效。
通过25-羟维生素D的结果，与患者进行沟通，明确补充的维生素D的具体成分，得知为在某网络平台购买的无活性的25-羟维生素D，并不是有活性的1,25-二羟维生素D（维生素D在体内的转化如图4）。
图4 维生素D的转化（图片来自基因宝APP）
综上我们考虑，患者PTH降低，25-羟维生素D正常，但PTH不足以在肾脏激活1-ɑ羟化酶将无活性的25-羟维生素D转化为有活性的1,25-二羟维生素D，所以在外源性补钙的基础上，应补充有活性的1,25-二羟维生素D。
患者在门诊静滴10%葡萄糖注射液500mL＋10%葡萄糖酸钙注射液20mLqd后要求居家治疗,半月后随访得知,患者规律服用骨化三醇，其口周麻木、肌肉抽搐症状明显改善，但未完全缓解，告知后期严密监测血钙、尿钙水平并定期进行肾脏超声检查。
总 结
本案例以「顽固性低钙」为切入点进行了病史、治疗史的深度追踪，通过检验数字的剖析，还原了「潜匿的真相」。钙的吸收入血需要活性维生素D，活性维生素D的转化需要肝脏的第一次羟化和肾脏在PTH协助下的第二次羟化。维生素D代谢物约有40种，其中25-羟维生素D是公认反映维生素D状态的最合理指标，也是大多数实验室的检测指标。但当这些因素集中在甲旁减的患者上，25-羟维生素D的检测数字，需结合PTH综合分析。
有研究报道[2]，甲状腺全切导致甲旁减后，机体的低钙血症会促使免疫细胞活化，从而IL-6表达上调。IL-6可通过靶向甲状旁腺下调PTH水平并作用于肾脏中的钙敏感受体影响1，25二羟基维生素D3的转化，进一步诱发低钙血症[3]。
另有研究报道[3]，临床上对于甲状腺全切术后甲旁减引起的难治性低钙血症，在补充钙元素及1,25-二羟维生素D后低血钙仍不能纠正，可考虑加用大剂量25-羟维生素D，可能会取得较为满意的疗效，并且避免活性维生素D的过度治疗所致的并发症，甚至可替代激素治疗从而提高患者治疗的依从性。
本案例患者此次就诊未检测IL-6，不能推测IL-6与低钙血症之间的关系，也尚未进行后续血钙的复查，但通过随访得知，患者在补充1,25-二羟维生素D半月后，口周麻木和肌肉痉挛的症状明显减轻，提示「补钙」有效了。
专家点评
点评专家：李玉杰主任技师
甲状旁腺紧贴于甲状腺后方，其位置特殊、体积小，在甲状腺手术中易直接损伤或通过损伤连接甲状旁腺的血管造成间接损伤，导致甲状旁腺功能减退。甲旁减的患者由于PTH的降低，一般表现为低钙高磷。其治疗方法包括常规治疗和PTH激素替代治疗。因PTH替代治疗价格昂贵，大多数采用常规治疗，也就是补钙剂和活性维生素D。【维生素D及其类似物临床应用专家共识】和【维生素D营养状况评价及改善专家共识】推荐，活性维生素D及其类似物是用于治疗甲旁减的首选维生素Ｄ补充剂。本案例中，患者采取了常规治疗，维生素D检测正常，但钙却越补越低，追根究底，是因为维生素D的种类「补错了」！检验项目的临床意义和检验数据的综合分析，需要检验同道深入临床理论与实践，在反复的思考与探索中羽化成蝶。
参考文献：
[1]梅长利,李学文,那将超等.术后血清MMIF、IL-6及PTH水平与甲状腺乳头状癌术后甲状旁腺功能减退的相关性[J].分子诊断与治疗杂志,2024,16(01):170-173.
[2]那将超,狄长安.甲状腺乳头状癌患者术后血清MMIF和IL-6表达水平与甲状旁腺功能减退持续时间的相关性研究[J].现代检验医学杂志,2023,38(01):191-194.
[3]王颖,何华妮,杨海龙等.高低通量血液透析对维持性血液透析患者微炎症、碱性磷酸酶水平和冠状动脉钙化的影响[J].临床与病理杂志,2023,43(01):130-136.
[4]何石养,张勇军,梁亚平等.甲状腺恶性肿瘤术后难治性低钙血症一例并文献复习[J].遵义医科大学学报,2023,46(11):1111-1115.
