在心血管疾病预防领域，他汀类药物目前仍然是控制血脂，预防心血管风险的基础药物，在各种各样的他汀类药物中，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，作为较新型的他汀类药物，降脂作用强，长效降脂，服用时间更灵活，是目前应用最广泛的他汀类药物。
在现实生活中，总有患者朋友在阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的选择上犯难，这两个他汀，有人说这个好，有人说那个好，到底应该选哪个呢？甚至有人想出了两种药物交替使用的奇葩用法，首先需要明确的是，阿托伐他汀，瑞舒伐他汀交替使用，并不是常规的用药方式，因为不同药物的特点和对不同患者的耐受性，这种交替用药的方式，反而可能会带来某些用药风险，并不值得推荐。
阿托伐他汀和瑞舒伐他汀到底如何选呢？这就要结合患者的实际情况和对药物的耐受性来合理选择，明白了两个药物的特点和区别，才能够更合理地选择药物，今天我们就从6个方面来和大家聊一下如何选择这两种他汀的问题。
转氨酶升高风险
很多朋友服用他汀类药物，最担心的问题就是他汀类药物会引起转氨酶升高的问题，对于这一点来说，所有的他汀类药物都有可能导致这种不良反应，但不同的他汀引发这种不良反应的风险也不一样。
相关研究发现，亲脂性的他汀，例如阿托伐他汀，更容易引起转氨酶升高的不良反应，而亲水性的他汀，例如瑞舒伐他汀，普伐他汀等，引发转氨酶升高的几率相对更小。因此，如果服用阿托伐他汀引发转氨酶升高不耐受的患者，可以考虑换服瑞舒伐他汀试一试，但仍然需要定期监测转氨酶水平，确认换用药物以后的安全性。
肝脏保护作用
他汀类药物虽然有引起转氨酶升高的不良反应，但实际上绝大多数人服用他汀对于肝脏都是安全的，而且他汀类药物对于肝脏还有一定的保护作用。
近期发表的一项研究显示，在预防肝硬化和肝癌方面，亲脂性的他汀，即阿托伐他汀，辛伐他汀等药物具有明确而显著的保护作用，但在亲水性的他汀，例如瑞舒伐他汀，氟伐他汀等药物身上，没有发现这种获益。
因此，对于存在肝硬化以及肝癌风险的人群，如果确需服用他汀类药物的时候，可以在做好肝酶监测，确保用药安全的前提下，优选阿托伐他汀。但需要指出的是，已经进入失代偿期肝硬化的人群，不管是阿托伐他汀还是瑞舒伐他汀，都是禁用的。
肾脏保护作用
如果对比阿托伐他汀和瑞舒伐他汀对于肾脏的保护作用，阿托伐他汀可以说完胜瑞舒伐他汀。阿托伐他汀不经过肾脏排泄，对肾功能没有不良影响，同时还有轻度的降尿酸和改善蛋白尿的作用，对于肾功能重度不全的患者，同样也无需减低剂量使用。而瑞舒伐他汀的代谢物经过肾脏排泄，药物的排泄对于肾功能有一定的要求，肾功能中重度不全的患者，应该结合情况慎用或禁用瑞舒伐他汀。
因此，对于合并慢性肾病，需要降血脂预防心血管疾病的患者，在他汀的选择方面，应该首选阿托伐他汀。
不良反应类型
阿托伐他汀是亲脂性他汀，而瑞舒伐他汀是亲水性的他汀，两者的化学特性不同，因此在不良反应类型方面也有一定的差异性。除了我们前述的肝酶升高不良反应外，相比亲水性的瑞舒伐他汀，阿托伐他汀中枢神经不良反应风险更高，例如失眠、头晕等不良反应，阿托伐他汀的发生率都要高于瑞舒伐他汀，如果服用阿托伐他汀出现中枢神经不良反应不耐受的朋友，也可以考虑换服瑞舒伐他汀。
另外，对于高龄老年人来说，在瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的选择方面，也要结合身体实际情况，通常说来，亲水性的瑞舒伐他汀在代谢方面更有优势，如果不存在肾脏排泄问题的高龄老年人，使用他汀可优先考虑瑞舒伐他汀。
对血糖不良影响
关于血糖升高的风险，他汀类药物导致血糖升高的风险，主要与他汀的降脂强度与代谢方式具有相关性，作为高强度他汀的阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，都有导致血糖升高的风险。但需要说明的是，他汀导致血糖升高的风险是可以接受的，通常血糖受到影响的人群，多数是本身就已经出现血糖代谢异常，例如空腹血糖受损、糖耐量异常的糖尿病前期人群，这部分人服用他汀类药物，要注意做好血糖监测和控制，尽量减少服用他汀期间出现的新发糖尿病风险。
对于已有糖尿病问题的人群来说，相关研究数据发现，2型糖尿病患者服用阿托伐他汀，可能会有导致血糖控制恶化的风险，而瑞舒伐他汀则没有影响，因此，糖尿病患者在没有其他禁忌的情况下，优选瑞舒伐他汀，但如果糖尿病合并肾病并发症的人群，阿托伐他汀则是更好的选择。
与其他药物相互作用
阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的代谢途径不同，与其他药物相互作用的风险也不同。阿托伐他汀主要经过肝脏的CYP3A4代谢，而瑞舒伐他汀则少量经过CYP2C9代谢。因此，在合用药物的药物相互相互作用方面，两者也有较大的差异性。
总体上说来，更多的药物经过肝药酶CYP3A4代谢，对肝药酶CYP3A4具有抑制作用的药物也更多，例如抗HIV的利托那韦、抗真菌的伊曲康唑，氟康唑、抗细菌的红霉素，克拉霉素，免疫抑制剂他克莫司，环孢素，三环类的抗抑郁药等，以及含有呋喃香豆素的西柚汁，都应该注意尽量避免与阿托伐他汀合用，而瑞舒伐他汀避免合用的药物则包括胺碘酮、酮康唑、甲硝唑、伏立康唑等。
当然上述的药物也只是举例，在合用多种药物的前提下选择他汀时，应该结合阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的说明书，详细了解其药物相互相作用风险，合理选择他汀的类型的用药剂量。
