近日，美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協會(AHA)、美國胸科醫師學會(ACCP)和美國心律協會(HRS) 聯合更新了【2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 房顫診斷與治療指南】（簡稱「新版房顫指南」），這是近10年來美國房顫指南的首次全面更新，包括房顫分期、早期節律控制等，並對導管消融和左心耳封堵（LAAO）推薦進行了升級。
圖1 中心圖
新版房顫指南十大要點一覽
1.房顫分期
既往房顫分類僅基於心律不整持續時間，盡管有用，但通常強調治療幹預。新版指南認為，房顫是一種連續性疾病，在預防、生活方式和風險因素改善、篩查到治療等不同階段應采取多種不同的治療策略。
新版指南根據房顫發展的不同階段將房顫分為4期：
➤第1期：房顫風險期，沒有房顫，但存在可修飾和不可修飾的房顫危險因素；
➤第2期：房顫前期，存在發生房顫的結構或電生理異常；
➤第3期：房顫，又可分為3A-3D期：
•3A期：陣發性房顫，間歇性的房顫，持續≤7天，
•3B期：持續性房顫，房顫持續＞7天（需要進行幹預），
•3C期：長期持續性房顫，持續>12個月，
•3D期：房顫消融成功，消融治療或外科幹預後沒有房顫；
•4期：永久性房顫，經醫生與患者討論後，不再進行進一步的心律控制。
圖2 房顫分期
2.房顫危險因素改善和預防
新指南將生活方式改善和風險因素控制視為房顫發作前、進展和不良結局管理的支柱。該指南強調了房顫這整個連續性疾病過程中的風險因素管理，並提出了更為規範化的建議：
➤體重指數（BMI）>27 kg/m²的患者減重；
➤每周進行210 min的中高強度體育鍛煉；
➤戒煙限酒；
➤最佳化血壓控制；
➤篩查睡眠呼吸障礙等。
圖3 房顫管理支柱
此外，新版指南還指出，年齡、吸煙、飲酒等傳統危險因素；心衰、冠心病、瓣膜病等心臟疾病和慢性腎病、甲狀腺疾病等非心臟疾病；PR間期、左室肥大等心電圖特征；BNP、炎癥、Lp(a)等血液指標；左房增大、左室增厚等影像學指標；教育和經濟狀況，以及基因等均與房顫風險升高相關。近期研究顯示，飲用咖啡不增加房顫風險。
編寫委員會主席Jose Joglar教授認為，臨床醫生僅僅告訴患者他需要鍛煉的意義不大，他們應該更準確地告訴患者他們應該怎麽做，例如他們要進行多少運動或減重多少才能獲益。
3.靈活運用臨床風險評分並擴充套件至CHA₂DS₂-VASc之外，以預測卒中和系統性栓塞
使用經驗證的臨床風險評分（如CHA₂DS₂-VASc評分），根據每年的血栓栓塞事件風險提出抗凝建議。然而，中等風險患者的抗凝治療獲益風險比仍不確定，可考慮透過其他風險變量來幫助決策，或使用其他臨床風險評分來改進預測，促進共享決策，並將其納入電子病歷中。例如，腎臟疾病不包括在CHA₂DS₂-VASc評分中，可考慮套用ATRIA等其他評分。
4.考慮卒中風險因素
缺血性卒中年風險中低危（年卒中風險＜2%）的房顫患者，可考慮在改善其卒中風險因素中獲益，如房顫負擔、不可修飾的風險因素（性別）或可改變的因素（血壓控制），這些因素可能會為共同決策討論提供參考。
5.早期節律控制
隨著新的一致證據的出現，本指南強調了房顫患者早期和持續治療的重要性，重點關註維持竇性心律和盡量減少房顫負擔。
圖4 房顫早期節律控制
6.特定患者可將導管消融作為一線治療策略
最近的隨機試驗證據表明，在恰當選擇的患者中，在控制心律方面，導管消融或優於藥物治療。基於最新證據，本指南升級了導管消融的推薦級別。
➤指南建議，抗心律不整藥物治療無效、存在禁忌證、不能耐受、不願意服用藥物的癥狀性房顫患者進行導管消融治療，以改善癥狀（Ⅰ，A）。
➤導管消融可作為癥狀性陣發性房顫患者（通常年輕且合並癥少）的一線治療選擇，以改善癥狀並延緩房顫進展為持續性房顫（Ⅰ，A）。
➤對於有癥狀或臨床意義的房撲，導管消融有助於改善癥狀（Ⅰ，A）。
➤對於正在接受房顫消融治療的患者，消融其他具有臨床意義的室上性心律不整，有助於降低未來心律不整的可能性（2a，B-NR）。
➤對於癥狀性陣發性或持續性房顫患者（除外少數有合並癥的年輕患者），采用節律控制策略治療時，導管消融也可作為一線治療策略，以改善癥狀（2a，B-R）。
7.對於合並HFrEF的適宜房顫患者，導管消融升級為I類推薦
近期的隨機試驗表明，在HFrEF的心律不整控制方面，導管消融優於藥物治療。鑒於這些數據，新版指南升級了導管消融的推薦級別。
➤對於正在接受指南導向藥物治療（GDMT）的射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）合並房顫的適宜患者，導管消融有利於改善癥狀、生活質素、心室功能和心血管結果。
8.升級了器材檢測的房顫建議
鑒於近期研究為器材檢測到的房顫患者提供了更多規範化建議，新版指南更新了器材檢測的房顫建議，考慮了發作持續時間與患者潛在的血栓栓塞風險之間的相互作用，包括透過植入式器材和可穿戴器材檢測到房顫患者的註意事項等。
9.左心耳封堵術推薦升級
鑒於左心耳封堵裝置的安全性和有效性數據增加，新版指南將有長期抗凝禁忌患者的左心耳封堵術推薦升級為2a。
➤對於CHA₂DS₂-VASc評分≥2分且合並長期口服抗凝藥物禁忌證的患者，應考慮進行經皮LAAO（2a，B-NR）。
➤對於腦卒中風險中高危以及套用口服抗凝藥物大出血高風險的患者，經皮LAAO或為口服抗凝藥物的合理替代方案（2b，B-R）。
10.對於在內科疾病或手術（誘發因素）期間發現的房顫
新版指南強調，在非心臟疾病或其他誘因（如手術）期間發現房顫時，房顫復發的風險較高。
參考文獻：
[1]Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 Nov 30.Circulation. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001193.
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[3]Megan Brooks. ACC/AHA Issue Updated Atrial Fibrillation Guideline. Medscape Medical News. November 30, 2023.
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